자보 합의 때 과실만큼 깎인 치료비를 실손에 청구하는데 비율이 헷갈려요

합의서에 치료비 항목이 따로 적혀 있고 과실 공제액이 얼마인지 나뉘어 있나요? 그게 없으면 실손 청구 금액 산정부터 막혀서요.

이 구조는 분조위 결정례가 방향을 잡아 놓은 유형이에요. 자보에서 병원에 치료비를 냈지만 합의금에서 본인 과실분을 공제한 건에서, 위원회는 자보로 보상된 의료비는 약관상 "국민건강보험을 적용받지 못한 경우"와 같이 취급되어 과실상계된 금액 중 약관이 정한 비율만 실손 지급 대상이라고 봤어요. 그러니 통상 비율이 아니라 "과실상계분 곱하기 비건보 적용 비율"로 계산되는 게 결정례 방향이에요. 근거 위치는 약관의 보상 산식 조항이에요. 건강보험 적용 시 본인부담금 기준 비율과, 건강보험을 적용받지 못한 경우의 비율이 따로 적혀 있는데 자보 치료가 후자로 읽히는 거예요. 세대마다 그 비율이 다르니 여기서 숫자는 말씀 못 드리고 약관 조항을 직접 보셔야 해요. 고객께는 자보 치료가 건강보험을 거치지 않아서 약관이 다른 산식을 쓴다는 구조를 먼저 설명드리고, 그다음에 합의서의 과실 공제액을 기준으로 계산해 드리면 됩니다. 필요한 서류는 합의서, 자보 지급 내역, 병원 진료비 내역이에요. 케이스마다 약관 세대와 문구가 달라서 결론은 대조해 봐야 알 수 있어요.

옛 약관 중에는 자보 면책 문구가 없어서 자보 치료비도 피보험자가 부담하는 비용에 든다고 본 결정례가 있긴 해요. 그런데 그건 그 시점 약관 얘기고 이후 약관은 자보로 보상받은 부분을 명시적으로 빼는 구조라, 이 고객 세대가 어디에 속하는지 먼저 봐야 해요. 옛 결정례만 들고 다투면 안 맞을 수 있습니다.

자보 지급 내역은 상대 보험사에 "치료비 지급 내역서"로 요청하면 병원별 금액이 나와요. 합의서만으로는 병원별 배분이 안 돼서 실손 산정 때 이게 있어야 편해요.