남성 여성형 유방증 수술이 외모개선 면책으로 부지급됐는데 이게 맞는 건가요

진단명 코드가 뭐로 찍혀 있나요? 그리고 수술 전 초음파 판독지랑 주치의 소견에 치료 목적이 어떻게 적혀 있는지 보셨어요?

이 유형은 분조위 결정례가 하나 있어요. 남성 여성형 유방증 진단으로 받은 유선절제술이 외모개선 목적 유방축소술 면책에 드는지 다퉈졌고, 위원회는 비급여라고 해서 곧 외모개선 목적이라 단정할 수 없고 의료자문도 유방암 위험과 사회생활 영향 등을 들어 치료 목적으로 봤다며 신청인 손을 들어줬어요. 결정례의 축은 "비급여 여부"가 아니라 "시술의 목적"이에요. 그러니 다투실 축도 같아요. 진단의 객관적 근거인 초음파 판독지, 통증이나 압통 같은 증상 기록, 주치의가 수술을 권한 이유가 적힌 진료기록이나 소견서, 그리고 호르몬 검사가 있었으면 그 결과까지요. 이게 "외모 때문이 아니라 병변 때문"임을 보여주는 자료예요. 결정례 원문을 재심사 요청서에 붙이면 보험사도 그 쟁점을 알고 있어서 검토가 빨라지는 편이에요. 다만 그 결정은 그 사안의 자문 결과와 기록에 묶인 판단이라, 이 고객 기록이 비슷한 수준으로 갖춰져 있는지가 관건이에요. 판독지에 소견이 명확하고 증상 기록이 있으면 재심사 여지가 있는 편이고, 미용 목적 상담 기록만 있으면 어려울 수 있어요. 케이스마다 달라서 결론은 자료를 보고 판단하실 일이에요.

약관 면책 문구도 한 번 대조해 보세요. "외모개선 목적의 유방축소술"처럼 목적을 요건으로 적고 있으면 목적 다툼이 되는데, 세대에 따라 표현이 조금 달라서 문구부터 확인하는 게 순서예요.