본인부담상한제 사전급여로 병원비가 이미 깎여 나왔는데 또 공제한다고 하네요

보험사 안내가 "공제한다"인지 "사후 환급분이 있으면 정산한다"인지 문구를 다시 봐 주실 수 있나요? 사전급여면 보통 추가 공제할 게 없어야 해서요.

사전급여와 사후환급을 구분해서 보시면 풀려요. 상한제는 병원이 상한액 초과분을 아예 안 받는 사전급여 방식과, 일단 다 내고 나중에 공단에서 돌려받는 사후환급 방식이 있어요. 사전급여로 처리된 영수증이면 고객이 실제 부담한 금액이 이미 상한액이라, 실손 쪽에서 추가로 뺄 환급 예정액이 없는 게 보통이에요. 보험사가 확인하려는 건 아마 그 영수증이 정말 사전급여 처리분인지, 그리고 연간 합산으로 사후환급이 따로 생길 여지가 없는지일 거예요. 같은 해에 다른 병원 진료가 많으면 연말 합산에서 환급이 또 나올 수 있어서 그걸 보는 겁니다. 근거는 실손이 "실제 부담한 의료비"를 보상한다는 구조고, 대법원 2023다283913이 본인부담상한제 환급금은 실손 보상에서 공제된다는 방향으로 판단했어요. 요지 이상은 원문을 보시고요. 이 사안은 이미 부담액이 줄어 있으니 "이중 공제"가 되는지만 보험사에 확인하시면 될 것 같아요. 병원에 상한제 사전급여 적용 확인서를 받아 보험사에 내면 정리가 빠른 편입니다.

연말에 다른 병원 진료가 합산되면 사후환급이 생길 수 있어서 보험사가 확인하는 거예요. 고객께 다음 해 공단 환급 안내가 오면 알려 달라고 미리 말씀드려 두면 나중에 정산 얘기가 나와도 놀라지 않으세요.