흡인성 폐렴으로 자꾸 입원하시는데 이 입원을 사고와 연결해도 되나요
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연하장애가 사고로 생겼는지부터가 관문이에요. 사고로 인한 신경학적 손상이 삼킴 기능 저하를 일으켰다는 연결 고리가 의무기록과 소견으로 서 있어야, 그 뒤의 흡인성 폐렴 입원을 손해로 논할 수 있습니다. 고령에서는 연하장애가 노화·기저질환으로도 흔해서, 사고 기여 없이 폐렴이 반복되는 경우도 많아요. 재입원마다 필요성도 따로 봐야 하고요. 인과 소견 없이 입원 횟수만으로 잡긴 어렵다고 봅니다.
두 가지를 따로 보셔야 해요. 하나는 폐렴이 사고와 이어지는지, 다른 하나는 그 입원이 약관이 말하는 입원인지입니다. 뒤엣것은 기준이 문서로 있어요. 실손 표준약관은 입원을 의사가 치료가 필요하다고 인정하고 자택 치료가 곤란해 계속 6시간 이상 병원에 체류하며 관찰과 관리 아래 치료받는 것으로 정의합니다. 실질로 본다는 게 법원과 분조위의 태도예요. 대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557은 입원 여부를 체류 시간이 아니라 관찰·관리의 필요성과 실제 치료 내용으로 판단한다고 봤고, 금융감독원 분쟁조정 제2010-101호는 외출·외박이 잦은 장기입원을 계속 입원으로 보지 않았습니다. 재입원마다 간호기록의 활력징후 측정과 처치 시각, 경과기록이 재료가 돼요. 인과 쪽은 사고로 인한 신경학적 손상이 삼킴 기능 저하로 이어졌다는 연결이 의무기록과 소견으로 서 있어야 논의가 시작됩니다. 고령에서는 노화와 기저질환만으로도 흔한 소견이라 여기서 판단을 단정하긴 어렵고요. 주치의에게 연하장애의 발생 시기와 사고 관여 정도를 항목으로 나눠 물어 소견을 받아 두세요.
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실손 통원 한도
실손 통원 한도는 "1회(또는 1일)에 얼마까지", "1년에 몇 번까지", "매번 얼마를 빼는지" 세 숫자로 정해진다. 5세대 표준약관 기준 급여 통원은 1회 20만원 이내에서 계약자가 고른 금액이 한도이고, 같은 날 같은 병원의 외래와 약국 조제는 합쳐 1회, 하루에 같은 치료로 두 곳을 다녀도 1회로 센다.
의료분쟁조정중재원 사례
재활병원 입원 중 80대 환자가 얼굴 부종 · 의식 저하 뒤 흡인성 폐렴으로 사망 — 감정은 관찰 · 전원 지연 인정, 12,000,000원 조정 성립
한국의료분쟁조정중재원 조정중재사례 — 기타 진료과
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실손보험 청구 전산화 2단계 — 10.25부터 의원 · 약국 포함 모든 요양기관, 실손24 이용 방법
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이 글의 실무 견해는 작성자 개인의 의견이며 법률·손해사정 자문이 아닙니다. 실제 사건은 약관과 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다.