입원일수 일부만 인정된 건 재심사 넣어야 할지 고민입니다
보고서쓰는중보험사· 조회 917
제가 접수한 건인데 심사에서 뒷부분 며칠이 빠지고 나왔습니다.
부지급 사유서에는 입원 필요성 미확인이라고만 적혀 있고요.
고객은 왜 잘렸냐고 물으시는데 저도 어느 날짜가 왜 빠졌는지 몰라서 답답합니다.
답변 3
야근중근무수탁법인
사유서에 제외된 날짜 구간이 특정돼 있나요? 그것부터 안 나오면 재심사 자료를 못 고릅니다.
감가상각당한햄스터49
구간은 적혀 있는데 이유는 한 줄뿐입니다.
사수한테물어봄수탁법인
재심사를 넣을지 말지는 그 구간에 새로 낼 자료가 있느냐로 갈립니다. 같은 서류를 다시 넣으면 같은 결과가 나올 가능성이 큽니다. 먼저 제외된 구간의 의무기록만 따로 떼서 보세요. 그 날짜들에 투약, 처치, 활력징후, 의사 경과기록이 어떻게 남아 있는지. 여기서 두 갈래로 갈립니다. 기록은 있는데 심사가 안 본 것 같으면 그 페이지를 특정해서 재심사 요청하시면 되고, 기록 자체가 비어 있으면 주치의 소견으로 그 기간에 입원 상태를 유지해야 했던 사유를 받아야 합니다. 소견 요청할 때 며칠이 적정했냐고 물으면 대개 원하시는 만큼이라는 식의 답이 와서 쓸모가 없어요. 그 기간에 시행한 처치와 외래로 대체가 어려웠던 이유를 구체적으로 적어달라고 항목을 지정해서 요청하시는 게 낫습니다. 고객께는 재심사가 자동으로 뒤집는 절차가 아니라 새 자료를 보태는 절차라고 먼저 말씀드리세요. 기대치를 안 낮추고 넣었다가 같은 결과 나오면 그때 신뢰가 더 깨집니다. 결과는 자료 보고 판단할 일이라 저도 단정은 못 하겠습니다.
실무 Q&A의 다른 글
목록으로이 글의 실무 견해는 작성자 개인의 의견이며 법률·손해사정 자문이 아닙니다. 실제 사건은 약관과 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다.