협심증으로 치료받다가 심근경색이 왔는데 별개 사고로 볼까요

의학적으로 이어진 흐름이라는 것과 약관상 별개의 진단이라는 것은 층위가 다릅니다. 약관은 보통 정의된 질병으로 진단이 확정됐는지를 보는 구조라, 기존에 다른 코드로 치료받고 있었다는 사실이 그 자체로 새 진단을 지우지는 않는 편이에요. 다만 담보에 최초 1회라든가 동일 질병 관련 제한 문구가 있으면 거기서 갈립니다. 그래서 확인하실 건 세 가지 정도예요. 첫째, 기존 치료 기간의 진단 코드가 무엇이었고 진단확정이 언제로 잡히는지. 둘째, 이번 입원에서 어떤 검사로 무엇이 확인됐는지와 그 결과 붙은 코드. 셋째, 약관의 담보 정의와 지급 제한 조항에 동일 질병이나 재진단을 어떻게 다루는 문구가 있는지. 그리고 그 담보가 급성심근경색만 보는지 허혈성심장질환까지 보는지에 따라 기존 협심증 치료 이력의 의미가 정반대로 읽힐 수 있어요. 전자라면 이번 급성 사건의 근거가 핵심이 되고, 후자라면 첫 진단 시점이 오히려 쟁점이 되는 식입니다. 케이스마다 증권 문구가 달라서 어느 쪽이라고 단정은 못 하고, 기록으로 두 시점을 다 세워 두시는 편을 권해요.

연장인지 새 사건인지는 약관 문언 세 군데로 답이 나와요. 첫째, 담보 코드 범위예요. 급성심근경색 담보는 보통 I21 · I22 · I23을, 허혈성심장질환 담보는 I20 협심증부터 I25까지를 별표에 열거해요. 협심증 이력이 급성심근경색 담보에서는 담보 밖이고 허혈성심장질환 담보에서는 첫 진단이 되니 담보 이름이 아니라 별표 코드로 봐야 해요. 둘째, 진단확정 요건이에요. 급성심근경색은 의사가 병력과 함께 심전도 · 심장초음파 · 관상동맥촬영술 · 심근효소검사를 근거로 확정하는 구조라 이번 입원의 검사 결과지가 곧 근거예요. 금감원 분쟁조정 제2012-12호는 부검 소견이 동맥경화성 심혈관계질환뿐이고 폐색 · 혈전 · 심근괴사 소견이 없어 진단확정을 인정하지 않았고, 제2017-3호는 고도의 관상동맥경화 소견에 법의학 자문을 더해 인정했어요. 검사 기록이 얼마나 특정돼야 하는지의 기준은 같아요. 셋째, 지급 횟수와 갱신 문언이에요. 진단비는 최초 진단 1회 지급 구조가 많고 갱신형이면 갱신마다 보험기간이 새로 시작되니, 기존 지급 이력과 갱신형 여부를 증권에서 확인해야 해요. 순서는 기존 치료 기간의 진단 코드와 진단확정일, 이번 입원의 검사 결과와 코드, 담보별 코드 범위 · 최초 1회 문언을 두 시점으로 나눠 기록하는 거예요. 회사 자문과 갈리면 제3자 판정 조항을 쓰면 돼요.