재발 건을 앞선 발병과 이어서 볼지 나눠 볼지 헷갈립니다

약관에 같은 담보의 재진단이나 재발에 관한 문구가 따로 있던가요. 그 조항 유무가 먼저일 것 같습니다.

조건이 붙어 있으면 그 조건을 하나씩 자료로 확인하는 작업이 됩니다. 기간 요건이 있는지, 새로운 병변을 요구하는지, 진단 방법을 지정하는지를 나눠 적어놓고 각 항목에 어떤 기록이 대응되는지 표로 만들어 보세요.

영상 쪽도 같이 보셔야 합니다. 재발인지 이전 병변의 경과인지는 결국 영상과 임상 소견으로 갈리는데, 예전 영상이 남아 있는 병원이 다르면 사본을 모아 한 곳에서 비교해 보는 게 정확합니다. 기록에 재발이라고 적혀 있어도 그 표현이 어떤 근거에서 나왔는지가 없으면 뒤에서 다시 다투게 됩니다.

진단비 담보가 하나이고 지급 이력이 있는 재발 건은 같은 병이냐보다 이 약관이 두 번째 진단확정을 새 지급사유로 보느냐를 먼저 읽는 문제예요. 댓글대로 재진단 조항 요건이 세 개라면 그 세 줄이 기준이에요. 기본 구조는 보험기간 중 진단확정 시 최초 1회 지급이에요. 재발 면책 조항이 없는 단체보험 약관을 두고 금감원 분쟁조정 제2017-16호는 13~14년 전 같은 암 치료 이력이 있어도 보험기간 중 진단확정이면 지급사유가 된다고 봤고, 5년간 추가 진단 · 치료가 없으면 완치로 보는 특약 조항도 근거로 들었어요. 반대로 약관이 재진단 요건(이전 진단 뒤 일정 기간 경과, 새로운 병변, 특정 진단 방법)을 따로 두었다면 요건 하나하나가 기록으로 채워지는지를 보는 작업이 돼요. 전이가 섞이면 분류 조항도 봐야 해요. 원발부위 기준 조항은 이차성 암(C77~C80)을 일차성 암이 확인되면 원발부위 기준으로 분류하게 해요. 금감원 분쟁조정 제2019-17호는 이 조항이 약관에 명시 · 설명되었는지로 결론이 갈린다고 봤고, 대법원 2023다245058 판결은 설명하지 않은 원발부위 조항을 주장할 수 없더라도 일반암 보험금을 기준으로 지급하고 이미 지급한 갑상선암 보험금을 공제하면 된다고 정리했어요. 작업 순서는 이래요. 약관의 1회 한정 문구와 재진단 요건 세 개를 문장 그대로 옮기고, 이전 지급 건의 진단 근거(병리 결과 · 부위 · 진단일)를 다시 꺼내고, 이번 병리결과지와 영상 판독에서 새 병변인지 이전 병변의 경과인지 적힌 문장을 찾으세요. 요건마다 대응 기록을 한 칸씩 채운 표가 회사 협의의 기본 자료가 돼요.

실무 순서로 적어 볼게요. 첫째, 약관의 재진단 관련 조항을 문장 단위로 쪼갭니다. 요건이 여러 개 붙어 있는 경우가 많아서 한 문장으로 읽으면 놓칩니다. 기간, 병변의 성격, 진단 확정 방법, 이전 지급과의 관계를 각각 줄로 나눠 적어두세요. 둘째, 이전 건의 자료를 다시 꺼냅니다. 그때 무엇을 근거로 진단이 확정됐고 어떤 부위였는지가 이번 건과의 비교 기준이 됩니다. 회사에 이전 지급 건의 심사 자료가 남아 있으면 그 목록도 확인해 두시고요. 셋째, 이번 건의 영상과 임상 기록을 붙입니다. 새 병변이 어디에 어떻게 기술돼 있는지, 이번 증상과 연결되는지가 핵심입니다. 필요하면 주치의에게 이번 병변과 이전 병변의 관계를 어떻게 보시는지 질의를 넣습니다. 이전 지급 이력이 있는 건은 회사 내부 기준도 얽혀 있어서 여기서 결론을 단정하지는 않겠습니다. 조항과 자료를 맞춰 보시길 권합니다.