도수 필요성 소견이 갈리는 건에 제3자 판정 조항을 쓰자고 해도 되나요

그 조항이 실손 약관에 있는 건가요, 아니면 같이 가입한 질병상해 약관에 있는 건가요? 담보마다 조항 유무가 달라서요.

표준약관 질병상해 쪽에 지급사유에 합의가 안 되면 종합병원 소속 전문의 중에서 제3자를 함께 정해 그 의견에 따를 수 있고 비용은 회사가 부담한다는 조항이 있어요. 그런데 이건 그 약관의 조항이라 실손 약관에 같은 문구가 있는지는 따로 확인하셔야 해요. 실손 약관은 구조가 달라서 그 조항이 없거나 표현이 다를 수 있어요. 조항이 있다면 요건은 "함께 정한다"예요. 보험사가 고르거나 고객이 고르는 게 아니라 양쪽이 합의한 종합병원 전문의여야 해서, 고객이 다니던 병원이나 보험사 자문 병원은 서로 안 받아들이는 편이에요. 그리고 그 의견에 "따를 수 있다"라 양쪽이 결과에 승복하기로 하고 들어가는 절차예요. 결과가 불리하게 나와도 다시 뒤집기 어려운 구조라 고객께 그 점을 먼저 말씀드려야 해요. 실손 도수 필요성 다툼은 결국 진단 근거와 치료 효과 평가 기록이 있느냐로 갈리는 편이라, 제3자 판정에 가기 전에 그 기록이 있는지부터 보시는 게 순서예요. 기록이 있으면 재심사로도 풀릴 수 있고, 없으면 제3자가 봐도 결론이 비슷할 수 있어요. 케이스마다 달라서 어느 길이 낫다고는 못 드립니다.

제3자 판정을 꺼내면 보험사가 오히려 반기는 경우도 있어요. 자문 소견에 자신이 있으면 제3자 의견으로 마무리하는 게 보험사 입장에서 깔끔하거든요. 그러니 고객께 유리한 카드라고만 생각하시면 안 되고, 기록이 탄탄할 때 쓰는 절차라고 보시는 게 맞을 것 같아요. 먼저 재심사, 그다음 분쟁조정, 제3자 판정은 그 사이 어디쯤이라고 보통 설명하더라고요.

실손 약관에 그 조항이 없더라도 보험사에 제3의 의료기관 감정을 협의로 제안하는 건 가능해요. 다만 약관 조항이 아니면 비용 부담과 결과 구속력을 사전에 서면으로 정해 두셔야 나중에 말이 안 바뀌어요.