부지급 근거가 약관 어디냐고 조항을 짚어달라는 고객께 뭘 보여드려야 하나요

요구해도 돼요. 부지급 사유는 근거 조항이 특정되어야 고객이 다툴 수 있는 거라 "적용한 약관 조항과 해당 문구"를 서면으로 달라고 하시면 보통 회신이 와요. 그 회신이 와야 재심사든 분쟁조정이든 뭘 반박할지가 정해져요.

고객께 보여드릴 건 두 가지예요. 하나는 보험사가 특정한 조항 문구 그 자체, 다른 하나는 그 문구에 이 치료가 정말 드는지 대조한 결과예요. 조항만 보여드리면 "그래서 왜 내 치료가 거기 드냐"로 이어지니까, 세부내역서의 항목과 약관 문구를 나란히 놓고 어느 단어에서 걸리는지 짚어 드리는 게 설명이 돼요. 비급여 주사 부지급은 대개 세 갈래 중 하나예요. 특약 자체가 없어서 보상 범위 밖인 경우, 특약은 있는데 약제가 제외 목록에 드는 경우, 그리고 치료 목적이 아니라고 본 경우. 어느 갈래인지에 따라 반박 자료가 완전히 달라요. 첫째면 증권 담보 확인, 둘째면 약제 성분과 제외 목록 대조, 셋째면 진단 근거와 처방 사유 기록이에요. 보험사 회신이 조항만 적고 어느 갈래인지 불분명하면 다시 "구체적으로 어느 요건에 해당하는지"를 물어보세요. 그 답이 명확해야 고객도 납득하시거나 다투시거나 결정할 수 있어요. 케이스마다 갈래가 달라 여기서 어느 쪽이라고는 못 드립니다.

조항을 받아 보면 고객이 생각한 것과 달리 문구가 꽤 명확한 경우도 많아요. 그럴 땐 다툴 여지가 있는 척 하지 말고 문구 그대로 읽어 드리는 게 나아요. 고객이 실망하셔도 근거를 보여드리고 물러나는 게 나중에 신뢰가 남더라고요.