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4세대 고객이 비급여 청구 뒤 보험료가 올랐다는데 차등제 설명을 어떻게 하나요

자차처리한호구· 조회 851
4세대 실손 고객인데 작년에 도수치료를 여러 번 청구하셨어요. 올해 갱신 보험료가 오르니 청구했다고 보험료를 올리는 게 어디 있냐고 화를 내십니다. 비급여 보험료 차등제라는 게 있다고는 들었는데 구조를 정확히 몰라서 뭘 근거로 설명드려야 할지, 어디까지 말씀드려도 되는지 조심스럽습니다.

답변 5

대물기다리는불사조29

4세대는 급여와 비급여를 나눠서 비급여 쪽 보험료를 직전 기간 비급여 지급액에 따라 등급으로 할인 할증하는 구조예요. 그러니 청구했다고 벌을 주는 게 아니라 약관에 처음부터 들어 있는 산정 방식이에요. 등급 구간이나 할증 폭은 약관과 안내문에 있으니 숫자는 거기서 보여드리세요.

자차처리한호구

가입 때부터 약관에 있던 구조라는 걸 보여드리니 조금 수그러드셨어요.

커피세잔째

고객이 화내시는 지점은 가입할 때 이 구조를 설명 못 들었다는 데 있을 수 있어요. 그건 청구 문제가 아니라 판매 설명의 문제라 보험사에 가입 당시 설명 자료와 확인 서명을 요청해 볼 수는 있는데, 그렇다고 차등제 자체가 무효가 되는 건 아니에요. 두 문제를 섞지 마시고, 보험료 산정이 약관대로 됐는지와 설명이 있었는지를 따로 확인하시는 게 맞을 것 같아요.

우편접수

갱신 안내문에 적용 등급과 산정 근거가 적혀 있나요? 없으면 보험사에 등급 산정 내역을 요청하시면 지급액 집계와 등급이 나와요.

자차처리한호구

안내문에 등급만 있고 근거는 없어서 산정 내역을 요청했어요.

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이 글의 실무 견해는 작성자 개인의 의견이며 법률·손해사정 자문이 아닙니다. 실제 사건은 약관과 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다.