병원 직원 배우자라 진료비 감면받은 건인데 감면 전 금액이 기준이 맞나요

고객이 말씀하시는 약관 문구가 본인 계약 약관에서 나온 건가요, 아니면 검색해서 본 건가요? 세대에 따라 그 조항이 있기도 없기도 해서요.

이 쟁점은 가입 시점 약관 문언으로 갈리는 대표적인 건이에요. 분조위 결정례 중에 병원 용역직원 가족이 직원복리후생제도로 감면받은 건에서 감면 전 의료비 기준으로 본 게 있어요. 당시 약관이 "직원복리후생제도에 의해 감면받은 경우 감면 전 의료비 기준"이라고만 적었고 피보험자 자격을 병원 소속 직원으로 한정하지 않았기 때문이었어요. 그리고 나중에 개정된 조건은 합의 없이 소급 적용할 수 없다고 봤고요. 반대로 그 뒤 표준약관은 문구가 바뀌었고, 최근 대법원 판례도 할인액은 실제 부담액이 아니라는 방향이라 시점에 따라 결론이 반대로 갈 수 있어요. 그러니 확인하실 건 딱 하나, 이 고객 계약 당시 약관의 감면 관련 문구예요. 보험사에 계약 당시 약관 사본을 요청해서 그 조항을 그대로 읽어 보세요. 문구가 감면 전 기준으로 되어 있으면 그걸 근거로 재심사 요청을, 근로소득 포함 같은 조건이 붙어 있으면 그 조건에 드는지 확인하는 순서예요. 검색으로 본 문구는 다른 세대 약관일 수 있어서 그걸로 다투면 헛수고가 될 수 있습니다. 케이스마다 약관이 달라 결론은 문구를 봐야 알 수 있어요.

감면 사실은 병원 원무과에서 "직원 가족 감면 적용 확인서"를 받아 두시면 어느 쪽으로 가든 필요해요. 감면 전 금액과 감면액이 나뉘어 적힌 게 좋습니다.