유병자 보험이라 병력 있어도 된다더니 청구하니까 조사가 들어와요

유병자 보험도 청구 금액이 크거나 가입 후 얼마 안 돼 큰 시술이 있으면 조사 들어가는 건 일반 보험이랑 같아요. 조사 자체가 "당뇨 때문에 안 준다"는 뜻은 아니에요. 질문 세 개에 정직하게 답했으면 그 질문 밖 병력은 보험사가 뭘 입증해야 하는 구조고요.

간편심사(유병자) 보험은 청약서 질문표를 몇 개로 줄여서 그 질문에만 답하면 되는 상품이에요. 고지의무의 범위가 그 질문표로 정해진다는 점이 핵심이고요. 대법원은 청약서 질문사항은 중요한 사항으로 추정된다고 봤고(대법원 2003다18494), 분조위는 질문표에 없는 병력을 알리지 않은 경우 계약자가 중요성을 알고도 악의로 숨겼다는 걸 보험사가 입증해야 한다고 봤어요(제2012-13호). 그러니 세 질문에 정직하게 답하셨다면 그 밖의 병력으로 고지의무 위반을 묻기는 어려운 구조예요. 그럼 보험사가 뭘 보려는 거냐면 보통 둘이에요. 하나는 그 세 질문에 대한 답이 사실이었는지(예를 들어 일정 기간 내 입원이나 수술이 정말 없었는지). 다른 하나는 가입 전 이미 진단받은 병에 대한 보장 제한 조항이에요. 유병자 상품은 약관에 가입 전 진단된 질병의 합병증이나 특정 담보에 면책 또는 감액 기간을 두는 경우가 있어서, 당뇨와 이번 스텐트 시술의 관계를 그 조항으로 보려는 걸 수 있어요. 이건 가입하신 약관의 보상하지 않는 사항과 감액 조항을 직접 읽어 보셔야 알 수 있는 부분이에요. 동의서는 안 하는 게 답이 아니라 범위를 읽는 게 답이에요. 진료기록 열람 동의는 의료법상 필요한 문서고, 아예 거부하면 표준약관상 지급예정일 예외 사유가 돼 심사가 멈춰요. 대신 기간과 의료기관을 질문표가 묻는 기간과 이번 시술 관련 병원으로 맞춰 달라고 요구하실 수 있어요. 분조위도 합리적 의심의 근거 없이 조사 미동의만으로 지급을 미루는 건 부당하다고 봤지만(제2009-74호), 그건 동의를 거부해도 된다는 뜻이 아니라 보험사가 근거 없이 미루면 안 된다는 뜻이에요. 순서는 이렇게요. 첫째, 청약서 사본을 받아 세 질문의 문구와 답변을 확인하기. 둘째, 약관에서 가입 전 질병 관련 면책이나 감액 조항이 있는지 찾아 읽기. 셋째, 동의서의 기간과 기관을 그에 맞춰 조정해 달라고 한 뒤 서명하기. 이번 수술비가 어떻게 될지는 그 조항과 기록을 대조해 볼 일이라 여기서는 말씀드릴 수 없고, 지금은 청약서 사본부터 받으세요.

설계사가 "그냥 사인하라"고 하는 건 설계사가 심사에 관여할 권한이 없어서 그래요. 나쁜 뜻은 아닐 수 있지만 서류는 본인이 읽고 하세요. 서명한 동의서 사본은 꼭 챙기시고요.