민원 · 분쟁 — 금감원 보도자료 · 분쟁조정 결정

분쟁조정보도자료·2026. 07. 27

분조위, 간편심사보험 계약전 알릴의무 범위 명확화 — '추가검사' · '질병으로 인한 입원' 해석, 2건 모두 보험금 지급 결정

'26.7.24 분조위 — 추적관찰 혈액검사는 '추가검사' 아니고, 임상시험 입원은 '질병 입원' 아님

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 07. 24

간편심사보험 청약서의 "추가검사 필요소견" — 골수검사에서 이상이 없어 혈소판 수치만 보려고 권유한 일반혈액검사는 추적관찰이지 추가검사가 아니다

건강검진에서 혈소판 수치가 낮게 나와 골수검사까지 받았으나 이상이 없었고, 의사가 2개월 뒤 일반혈액검사(f/u 검사)를 권유한 상태에서 간편심사보험에 가입하며 "최근 3개월 이내 추가검사 필요소견"에 "아니오"라고 답했다. 1년여 뒤 골수형성이상증후군(혈액암)으로 확진돼 특정암 진단비를 청구하자 보험사가 고지의무 위반으로 거절 · 해지했는데, 이 검사가 청약서의 "추가검사"인가, 고의 · 중과실이 있는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 07. 24

간편심사보험 청약서의 "질병으로 인한 입원" — 신약 임상시험 계획에 따라 24시간 병원에 머문 것은 치료 · 관리 목적 입원이 아니어서 고지 대상이 아니다

중증 혈우병 환자가 통원 치료 중 신약 임상시험에 참여하려고 두 차례(2019. 12. 19.~20., 2021. 4. 21.~22.) 입원한 뒤 2022. 3. 간편심사보험에 가입하며 "최근 3년 이내 질병 · 상해로 입원 · 수술"에 "아니오"라고 답했다. 2024. 1.~2. 혈우병 합병증으로 입원해 간병인을 쓰고 간병인사용 질병입원일당을 청구하자 보험사가 고지의무 위반으로 부지급 · 해지했는데, 임상시험 입원이 청약서의 "질병으로 인한 입원"인가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 06. 30

체외충격파 실손보험금 분쟁조정기준(2026) — 7개 부위 적응증 · 부위당 6회 · 연 12회 · 주 1회, 급성 파열 등 금기증은 제외

1세대 실손 가입자가 상해 등으로 체외충격파 치료를 여러 차례 받고 청구했다가 거절된 분쟁 — 약관에 횟수 · 부위 제한이 없을 때 적정 치료를 무엇으로 판단하는가.

분쟁조정보도자료·2026. 06. 24·시행 2026-07-01

체외충격파 치료 분쟁조정기준 — 7개 부위 · 연 12회(부위당 6회) · 금기증, 7.1부터 적용

체외충격파 실손 분쟁, 7개 부위 · 연 12회 · 금기증 기준으로 2026-07-01부터 조정

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 06. 19

상해 1~3급 피해자와 형사합의, 불송치돼도 특약 지급

운전자보험 교통사고처리지원금(실손) 특약은 "일반교통사고로 피해자에게 중상해를 입혀 공소제기되거나 자배법 시행령 상해급수 1~3급 부상을 입힌 경우" 형사합의금을 지급한다. 종합보험에 가입된 가해차량이 상해 1 · 2급 피해자와 합의한 뒤 경찰이 공소권 없음으로 불송치했을 때, 보험사가 "중상해가 아니어서 처음부터 공소권이 없었으니 형사합의가 필요 없는 사건"이라며 거절할 수 있나.

분쟁조정보도자료·2026. 05. 14

분조위, 자배법 상해 1~3급 피해자와 형사합의했으면 불송치돼도 교통사고처리지원금 지급 — 3건 인용

'26.5.13 분조위 — 상해급수 1~3급은 중상해 확정과 무관한 독립 지급사유, 3건 모두 인용

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 05. 13

보험 갈아타기(부당승환) 소비자경보 "주의"(2026) — 승환 2개월 만의 위암 진단비 0원(90일 면책), 고혈압 투약으로 뇌 · 심혈관 부담보 등 민원 사례

1,200%룰의 법인보험대리점(GA) 확대 적용(2026. 7월)을 앞두고 설계사 정착지원금 경쟁이 과열되면서, 기존 보험을 해지하고 새 보험으로 갈아타게 하는 부당승환으로 소비자가 입는 불이익.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 16

요양병원 고주파치료 · 비밸브재건술 실손 청구 — 치료 필요성을 뒷받침할 객관적 의학 자료가 없어 지급 어렵다

요양병원 입원 중 받은 고주파치료, 비염 치료 뒤 받은 비밸브재건술이 약관이 보장하는 치료 목적에 맞는가 — 의사 소견만으로 치료 필요성이 입증되는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 16

어린이보험 말하는 기능 장해 — 어음 안 자음 일부만 발음 못 해도 그 어음은 발음 불가, 오랜 치료 뒤 미호전이면 영구장해로 지급 필요

약관이 4종 어음(양순음 · 치조음 · 구개음 · 후두음)의 발음 가능 여부로 말하는 기능 장해를 판단할 때, 어음 안 자음 전부를 발음하지 못해야 하는가. 치료를 계속 받는 중이면 영구장해가 아닌가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

검찰 송치 뒤 기소 전에 선임한 변호사 비용 — 지급사유가 "공소제기"라 기소 전 단계 비용은 변호사선임비용 보험금 대상 아님

횡단보도 보행자 사고로 기소의견 송치된 뒤 변호사를 선임했으나 공소가 제기되기 전인 경우, 수사단계에서 쓴 변호사선임비용이 지급 대상인가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

퇴근 뒤 자가용으로 배달 아르바이트 중 사고 — 매월 보수 받는 반복 배송은 "영업 목적 운전", 교통사고처리지원금 면책

승용차용으로 등록된 자기 차로 부업 배달을 하다 낸 사고가 교통사고처리지원금 약관의 면책사유 "자동차를 영업 목적으로 운전하던 중 발생한 사고"인가 — 영업 목적은 무엇으로 판단하나.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

수강생이 학원 소유 드론을 조종하다 추락 — 피보험자가 사용 · 관리하던 재물을 소유자에게 배상하는 책임은 일상생활배상책임 면책

드론 학원 운영자(드론 소유자)가 수강생의 일상생활배상책임보험에 직접청구했을 때, 수강생이 사용 · 관리하던 재물에 대해 정당한 권리자(소유자)에게 지는 배상책임이 보상 대상인가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

비자용 건강검진 · 대상포진 예방접종 · 진단서 발급비 — 실손 표준약관의 보상하지 않는 사항이라 부지급

예방 목적의 건강검진, 백신 접종, 증명서 발급 비용이 실손의료보험의 보상 대상인가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

2017년 가입 실손, 백내장 다초점 인공수정체 삽입술 — 요양급여 대상이 아닌 수술방법 · 재료는 "시력교정술"로 보는 약관이라 부지급

2016년 이후 실손 약관에서 다초점 인공수정체를 쓴 백내장 수술이 보상하지 않는 "시력교정술"에 해당하는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

위험분담제 항암제 약값 중 제약사 환급 예정액 — 실제 부담하지 않은 돈이라 실손 보상에서 빼는 처리 유지(대법원 기준)

유방암 치료로 위험분담제 대상 항암제를 투여받은 환자가 제약회사로부터 환급받을 금액도 실손의료보험금 지급 대상인가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

특발성 저신장 성장호르몬제 전액본인부담금 — 2021년 7월 이후 실손 약관이 보상하지 않는다고 명시해 부지급

특발성 저신장 진단으로 성장호르몬제를 투여하고 전액 본인부담한 비용(급여의료비)이 실손의료보험금 지급 대상인가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

무릎 측부인대 파열 치료 중 산 바코패드 — 몸을 고정해 추가 손상을 막는 기구는 보조기, 실손이 보상하지 않는 진료재료 구입비

측부인대 파열 치료 중 하퇴부 고정을 위해 구입한 바코패드가 실손 약관이 보상하지 않는 "보조기"에 해당하는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

2009년 10월 이전 실손, 본인부담상한제 초과액 — 면책 조항이 없어도 공단에서 환급받는 부분은 실제 부담이 아니라 보상 제외(대법원 기준)

본인부담상한제 관련 면책 조항이 없는 실손(2009. 10. 이전)에서, 공단이 부담하는 본인부담상한액 초과액(환급금)이 실손 지급 대상에 포함되는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

2021년 가입 3세대 실손, 비급여 주사료 특약 미가입 — 골수 흡인물 무릎 관절강내 주사는 기본형에서 보상하지 않는다

3세대 실손 기본형 가입자가 비급여 주사료 특약 없이 받은 관절강내 무릎 주사치료(골수 흡인물 무릎주사)를 보상받을 수 있는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

충치 신경치료 뒤 금 인레이 — 2세대 이후 실손은 치과 비급여 의료비를 보상하지 않아 부지급

충치 치료 과정에서 손상된 치아를 금으로 채워 복원한 인레이 비용(비급여)이 실손 지급사유에 해당하는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

뇌경색 치료 뒤 한방병원 입원 중 약침 · 첩약 — 한방치료 비급여 의료비는 실손 보상 제외

뇌경색 치료 뒤 한방병원에 입원해 받은 약침 시술 · 한약 첩약 등 비급여 치료비가 실손 입원의료비 지급 대상인가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

허리 부담보 계약, 청약 5년 뒤 허리디스크 입원 — 5년 안에 같은 병으로 치료받은 사실이 있으면 부담보는 풀리지 않는다

청약일부터 특정부위(허리) 질환을 보장하지 않는 조건의 계약에서, 5년 동안 보험금을 받지 않았다면 부담보가 풀리는가 — 그 사이 같은 질환으로 치료받은 사실이 있으면 어떤가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

담석 제거 수술 중 과다출혈 사망 — 외과적 수술 면책 조항을 설명하지 않았다면 적용 못 해, 재검토 뒤 사망보험금 지급

"외과적 수술 · 그 밖의 의료처치를 원인으로 생긴 손해는 보상하지 않는다"는 조항이 계약 체결 때 설명해야 하는 사항인가 — 설명하지 않았다면 그 면책을 주장할 수 있는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

청약 때 화물차 운전기사를 경비원으로 고지, 직업은 그대로 — 직업이 바뀌지 않았으면 통지의무 위반 아님, 재검토 뒤 지급

청약 때 직업을 실제와 다르게 고지했지만 보험기간 중 실제 직업을 바꾸지 않은 경우, "직업 변경 통지의무" 위반을 이유로 보험금을 거절할 수 있는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

고지혈증 약을 처방만 받고 먹지 않아 "투약" 고지 안 함 — 청약서가 투약을 "처방 행위"로 정의해 알릴의무 위반, 해지 유지

의사에게 투약 처방은 받았지만 약을 실제로 먹지 않은 경우도 청약서 알릴의무 질문의 "투약"에 해당하는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

설계사에게 고혈압 치료 사실을 말로만 알리고 청약서엔 "아니오" — 설계사는 고지 수령권이 없어 보험사에 고지한 것이 아니다, 해지 유지

청약서의 알릴의무 질문에는 적지 않고 보험설계사에게만 과거 치료 사실을 구두로 알린 경우, 알릴의무를 지킨 것인가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

만 80세 8개월에 암 진단 — 보험나이로는 81세, "80세 만기"가 지나 암진단 · 수술 · 입원보험금 부지급

나이 기준 만기(80세)가 정해진 암보험에서, 만 나이로는 80세인 피보험자의 암 진단이 약관의 보험나이 계산으로 만기 뒤인가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

보험기간 중 암 진단 뒤 알릴의무 위반으로 해지, 해지 뒤 표적항암치료 — 암 진단확정이라는 하나의 보험사고라 해지 후 치료보험금도 지급

보험기간 중 암으로 진단확정된 뒤 고지의무 위반으로 계약이 해지됐고, 해지 뒤 받은 표적항암치료에 대해 표적항암치료보험금을 지급해야 하는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

가입 전 진단된 뇌표피양종, 가입 5년 뒤 제거술 — 5년간 추가 진단 · 치료가 없었고 약관이 발병 시점을 한정하지 않아 질병수술보험금 지급

보험 가입 전에 처음 진단받은 질병을 치료하려고 가입 뒤 수술받은 경우, 책임개시 전에 발생한 질병이라는 이유로 질병수술보험금을 거절할 수 있는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

머리 피부 양성종양 적출술 — 수술분류표의 피부이식수술도 근골 수술도 아니어서 질병수술보험금 부지급(근육층까지 제거됐다면 달라질 수 있음)

피부양성종양적출술이 수술분류표 방식 질병수술 특약의 지급대상 수술에 포함되는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

유리 치우다 손바닥 열상, 변연절제 포함 창상봉합술 — 수술분류표에 없고 근육층 포함도 확인 안 돼 수술보험금 부지급

변연절제술을 포함한 창상봉합술이 수술분류표를 둔 수술 특약의 수술 정의와 범위에 포함되는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

심근경색 확진을 위한 관상동맥조영술 — 치료가 직접 목적이 아니고 절단 · 절제 조작도 아니라 수술보험금 부지급

심근경색 확정진단을 위해 받은 관상동맥조영술이 약관의 수술(치료를 직접 목적으로 생체에 절단 · 절제 등 조작을 가하는 것)에 해당하는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

안구건조증 IPL 시술 — 신의료기술이라도 약관이 수술로 정한 "최신 수술기법"은 아니어서 수술보험금 부지급

안구건조증 치료로 받은 IPL(Intense Pulsed Light) 시술이 약관의 수술(신의료기술평가위원회가 인정한 최신 수술기법 포함)에 해당하는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

척추협착 190일 입원 뒤 160일 만에 재입원 — 최종 퇴원일부터 180일이 지나지 않아 새 입원이 아니라 입원보험금 부지급

1회 입원당 120일 한도를 넘겨 입원한 뒤 같은 질병으로 다시 입원한 경우, 그 재입원이 약관상 새로운 입원으로 입원보험금 대상인가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

유방암 수술 · 항암 · 방사선 치료를 마친 뒤 통증으로 한방병원 입원 — 잔존 · 재발 없이 컨디션 회복 치료라 암입원비 부지급, 제3기관 의료자문 안내

항암 · 방사선 치료를 마친 뒤 후유증 · 합병증 치료나 건강회복을 위한 입원이 약관의 "암의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원"에 해당하는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

단체보험 피보험자가 퇴직 한 달 뒤 암 진단 — 퇴직으로 그 피보험자 계약은 해지돼 암진단보험금 부지급

회사가 가입한 단체보험의 피보험자가 퇴직한 뒤 진단받은 암에 대해서도 진단보험금이 지급되는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

2009년 가입 특약이 "제5차 KCD" 경계성종양을 보장 — 8차 개정으로 양성이 된 요로상피성 유두종도 가입 당시 기준으로 지급

가입 뒤 한국표준질병 · 사인분류(KCD) 개정으로 가입 당시에는 경계성종양이던 질병이 진단 시점에는 양성종양이 된 경우, 경계성종양진단보험금을 지급해야 하는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

밭에서 풀 베다 넘어져 허리를 다쳤다는 농업안전재해 장해 청구 — 농작업 중 사고 입증이 부족하고 가입 전 허리 치료 이력, 부지급

농업작업 중 허리를 다쳤다는 신청인이 농업안전재해(우발적인 외래의 사고)를 충분히 입증했는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

가입 뒤 약관 개정으로 장해 지급사유에 추가된 추간판탈출증 — 소급 규정이 없으면 기존 계약에 적용 안 돼 부지급

보험사가 상품 내용을 바꿔 장해보험금 지급사유에 추간판탈출증을 추가했을 때, 변경 전에 체결된 기존 계약에도 적용되는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2026. 01. 09

교통사고 장해지급률 60%로 보험금(A)을 받은 뒤 90%로 늘어 80% 이상 담보(B) 청구 — B에서 이미 받은 A를 공제한 처리 유지

장해지급률 구간별로 담보를 나눈 보험에서 같은 사고로 장해지급률이 늘었을 때, 높은 구간 보험금에서 이미 지급한 낮은 구간 보험금을 빼는 것이 약관상 맞는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2025. 12. 18

종신보험을 저축 · 연금으로 오인, 취소 기준

종신보험을 연금 · 목돈 상품으로 설명받았다는 민원, 갈아타기(승환) 민원.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2025. 11. 24

수술로 5일 입원 — "2일 이상 입원 수술보험금"을 받았으면 "당일 입원 수술보험금"은 따로 없다

수술로 5일 입원해 2일 이상 입원 질병수술보험금을 받은 사람이 입원 첫날 몫으로 당일 입원 질병수술보험금도 받을 수 있는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2025. 11. 06

의료과실로 인한 사망 · 마비, 상해로 인정

병원이 의료과실을 인정한 수술 후 사망, 그리고 오진(부작위)으로 인한 하지마비에 상해보험금을 줄 수 있나.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2025. 06. 25

연금보험에 붙은 암진단 특약, 55세 뒤 다발성 골수종 진단 — 보장은 연금 개시 전 제1보험기간뿐이라 부지급

보험기간을 나이 기준으로 나눈 연금보험에서, 암진단 특약이 보장하지 않는 기간에 진단확정된 암에 대해 진단보험금을 받을 수 있는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2025. 06. 25

임신 중 자궁경부무력증(O34.3) — 임신이 원인인 통상 질병이 아니어서 임신출산 면책 대상 아님, 보상 차이는 설명의무 대상(금감원 기준)

임신 중 자궁경부무력증으로 수술 · 입원 치료를 받고 실손보험금 등을 청구했으나, O코드(O34.3)라는 이유로 임신 · 출산 · 산후기(O00~O99) 면책약관이 적용된 분쟁 — 면책 대상인가, 임신 여부에 따라 보상이 달라진다는 사실은 설명의무 대상인가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2025. 03. 11

FIMS 치료로 입원해 입원의료비 청구 — 합병증 · 경과관찰 필요성이 확인되지 않아 통원 한도 지급 유지

FIMS(특수 바늘로 통증 부위를 자극해 통증을 완화하는 치료)를 받으며 입원했지만 별다른 합병증이나 경과관찰의 필요성이 확인되지 않은 경우, 실손보험 입원의료비를 지급해야 하는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2025. 03. 11

4세대 실손 2년치 치료비를 한 번에 청구 — 지급일 기준 비급여 연간 수령액이 100만 원을 넘어 보험료 할증

4세대 실손보험의 비급여 보험료 할인 · 할증은 보험사고(치료) 발생일 기준인가, 보험금 지급일 기준인가. 할증 기준을 안내받지 못했다는 주장은 받아들여지는가.

분쟁조정분쟁조정 결정례·2025. 03. 11

의료급여 수급권자 실손 보험료 할인 — 신청한 해의 갱신이 아니라 자격취득일(2017년)부터 적용하도록 조치

2012년에 실손을 가입하고 2017년에 의료급여 수급권자가 된 계약자가 2024년에야 할인을 신청한 경우, 보험료 할인을 신청 뒤 갱신 시점부터 적용하는가, 자격취득일부터 적용하는가.

분쟁조정보도자료·2025. 03. 10

판례로 본 실손 유의사항 — 백내장 입원 필요성, 본인부담상한제 · 위험분담제 환급금 · 지인할인 제외, 티눈 수술비

백내장은 입원 필요성 없으면 통원 한도만, 환자가 최종 부담하지 않은 환급 · 할인금은 실손 제외