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손사인SONSAIN
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압박골절 환자 장해진단 시기 때문에 보험사랑 계속 부딪히는데요

합의금노리는두더지· 조회 1,015
보상 일 시작한 지 얼마 안 됐습니다. 압박골절 건인데 고객은 지금 장해진단 받겠다고 하시고 보험사 쪽은 치료 종결 전이라 이르다고 하고요. 약관에는 "치료 종결 후" 정도로만 돼 있어서 이걸 누가 정하는 건지, 제가 뭘 근거로 시점을 잡아야 하는지 모르겠습니다. 양쪽에 끼어서 답답하네요.

답변 6

병원대기중보험사

혹시 진단서에 "고정" 이나 "종결" 표현이 있나요? 아니면 아직 추적 관찰 중으로 돼 있나요?

합의금노리는두더지

추적 관찰 중으로 돼 있고 고정이라는 말은 없습니다.

메뉴얼찾는중보험사

그럼 지금 시점에 평가하면 나중에 다시 하게 될 가능성이 큽니다. 압박골절은 시간이 지나면서 변형이 진행되거나 반대로 안정되기도 해서, 추적 관찰 중에 찍은 수치가 나중 수치랑 다를 수 있어요. 시점을 누가 정하느냐는 결국 주치의예요. 손사가 정하는 게 아니라 주치의가 "증상 고정" 판단을 해줘야 그때부터 장해 평가가 의미를 가집니다. 그래서 제가 하는 방식은 고객께 "지금 평가하면 나중에 재평가 얘기가 나올 수 있으니, 주치의한테 고정 시점을 언제로 보는지 먼저 물어봐 달라"고 안내드리는 거예요. 고정 판단이 나오면 그때 진단서 받고, 그 전엔 기다립니다. 보험사가 이르다고 하는 것도 대개 이 이유라서, 주치의 소견에 고정 시점이 적히면 양쪽 다 정리됩니다. 시점 다툼은 손사가 논리로 이기는 게 아니라 의사 소견으로 끝나는 쪽이 많았어요. 케이스마다 다를 수 있으니 참고만 하시고, 고정 판단이 늦어지면 그 기간 동안의 치료 기록을 잘 모아두세요. 나중에 평가할 때 그게 근거가 됩니다.

합의금노리는두더지

고정 시점을 주치의한테 먼저 묻는다는 순서를 몰랐네요. 그렇게 안내드리겠습니다.

재심사기다리는민원인91

저도 시점 때문에 재평가 한 번 겪어서 공감돼요

약관에짓눌린다람쥐37

양쪽에 끼어 있는 게 제일 힘들죠. 추적 관찰 중이면 지금 평가는 이르다는 게 결론인 것 같은데, 고객께는 "지금 하면 낮게 나올 수 있어서 기다리는 게 유리하다"고 이유를 말씀드리면 대부분 이해하시더라고요.

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이 글의 실무 견해는 작성자 개인의 의견이며 법률·손해사정 자문이 아닙니다. 실제 사건은 약관과 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다.