주치의 소견이랑 자문의 소견이 정반대라 어느 걸 기준으로 봐야 하나요

두 소견이 같은 자료를 보고 갈린 건가요 아니면 본 자료 자체가 다른가요? 그게 첫 갈림길이라서요.

정답이 하나로 정해진 건 아니고 순서가 있어요. 먼저 두 소견이 같은 자료를 보고 갈렸는지, 다른 자료를 봤는지를 나눠야 합니다. 자문의가 주치의보다 적은 자료(예를 들어 영상 없이 서면 요약만)로 판단했다면 그 자체가 반박 근거가 되고요. 자료가 같은데도 갈렸다면 어느 쪽이 검사와 경과기록으로 뒷받침되는지를 봐야 합니다. 주치의는 경과를 오래 봤다는 강점이, 자문의는 이해관계가 없다는 강점이 각각 있어서 어느 하나가 자동으로 우선하지는 않아요. 실무에선 상충 자체를 정리한 표(무슨 검사, 언제, 결과, 판단)를 만들어 두시고, 부족한 검사가 있으면 그걸 보강한 뒤 반박 의견서를 붙이는 흐름이 무난한 편이에요. 그래도 안 좁혀지면 제3의료기관 감정이나 신체감정으로 넘어가는 순서고요. 결론은 케이스마다 달라서 자료를 봐야 하니, 여기서 어느 쪽이 맞다고는 못 말씀드려요.

먼저 짚어 둘 게 있어요. 표준약관에 의료자문이라는 절차가 따로 있는 건 아니고, 회사가 자문의에게 기록을 보내는 근거는 지급사유 조사 조항과 의료기관 · 건강보험공단 · 관공서에 대한 서면 조사요청 동의 조항입니다. 약관은 그 동의를 구할 때 조사 목적과 사용처를 명시해 설명하도록 정하니, 동의서에 적힌 범위부터 보시는 게 출발점이에요. 내용 쪽 기준선은 결정례가 잡아 줍니다. 금융감독원 분쟁조정 제2019-5호는 병리 전문의의 조직검사 결과를 토대로 한 임상의의 진단이면 약관상 진단확정으로 보아야 하고 회사의 의료자문이 주치의 진단을 대체하지 못한다고 봤어요. 제2016-21호는 회사가 2차 자문으로 결론을 뒤집으려 한 사안에서 그 자문이 주치의 소견, 금감원 자문, 자사 1차 자문과 어긋난다는 점을 들어 받아들이지 않았습니다. 회사의 1차 자문 결과와 자문서 원문을 서면으로 요구하는 게 실질적인 수가 되는 이유예요. 좁혀지지 않으면 표준약관이 둔 제3자 판정이 남습니다. 양측이 함께 정한 종합병원 소속 전문의의 의견에 따르고 비용은 회사가 전액 부담하며, 그동안 다툼 없는 부분은 가지급을 청구할 수 있습니다. 자문 결과를 받으신 뒤에는 자문의의 전문과목과 검토한 자료 목록이 무엇이었는지도 확인해 두시면 다툴 자리가 분명해집니다.