보험사 자문의 소견만으로 삭감했는데 주치의 소견과 달라 난감해요

자문의가 환자를 직접 봤는지 서류만으로 판단한 건지 확인되셨나요?

보험사 자문의 소견만으로 손해액을 깎았고 그게 주치의 소견과 다르면, 두 소견이 왜 갈리는지를 짚는 게 다툼의 출발점이에요. 자문 소견은 심사 참고 자료지 그 자체로 결론이 확정되는 건 아니라고 보는 편이에요. 확인하실 건 자문이 어떤 자료를 근거로 했는지예요. 환자를 직접 진찰하지 않고 서류만으로 판단했는지, 어떤 기록을 봤는지에 따라 무게가 달라질 수 있어요. 주치의 소견이 실제 경과와 처치를 반영한 거라면 그 구체성을 근거로 다퉈볼 여지가 있고요. 실무에서는 자문 의뢰 내용과 소견서 전문을 요구해 근거를 대조하시는 걸 권해요. 다만 의학적 판단이 갈리는 영역이라 케이스마다 결론이 달라서, 여기서 어느 쪽이 맞다고는 못 드려요.

자문 소견만으로 깎였을 때 약관이 정해 둔 다음 단계가 있습니다. 질병·상해보험 표준약관은 보험금 지급사유에 합의하지 못하면 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 의견에 따를 수 있다고 적고, 제3자는 의료법상 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며 판정 비용은 회사가 전액 부담한다고 정합니다. 자문의가 청구인을 진찰하지 않고 기록만으로 판단한 사안이라면 이 조항을 근거로 요구하는 것이 순서입니다. 의료자문은 보험사가 제3의 의사에게 의학적 판단을 구하는 절차인데, 표준약관에는 그 이름의 절차가 따로 없습니다. 회사가 기록을 넘기는 근거는 조사요청 동의 조항이고, 약관은 동의를 요청할 때 조사 목적과 사용처를 명시해 설명하도록 정합니다. 동의서에 적힌 범위를 넘었는지가 첫 확인 지점입니다. 결정례도 있습니다. 금융감독원 분쟁조정 제2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의의 진단을 보험사 의료자문이 대체하지 못한다고 봤습니다. 반대로 대법원 1992. 10. 27. 선고 91다39368은 상반된 감정이 여럿이면 논리와 경험칙에 맞는 하나를 채택할 수 있다고 했습니다. 자문 의뢰서와 소견서 전문을 서면으로 요구해 근거 자료부터 대조하십시오.