시술을 수술로 볼 수 있는지 기준이 헷갈려요

명칭이 시술이라고 바로 수술비 대상에서 빼는 건 위험한 접근 같아요. 약관의 수술 정의는 보통 생체에 절단·절제 등 조작을 가하는 행위로 규정하고 기구 삽입 같은 처치는 제외하는 식인데, 명칭이 아니라 실제 술기 내용이 그 정의에 맞는지로 봐야 합니다. 그래서 수술기록지에 적힌 실제 행위를 약관 정의 문언과 대조하시는 게 먼저예요. 경계면 자의로 정하지 말고 심사에서 판단받으시길 권합니다.

수술의 정의는 표준약관이 아니라 개별 상품 약관에 있습니다. 암이나 뇌·심 담보의 진단확정 요건이 표준약관이 아닌 각 회사 약관 본문과 별표에 적히는 것과 같은 구조라, 이 계약의 수술 정의 조항과 수술분류표를 직접 펴 보는 것이 첫 단계입니다. 판단 기준은 명칭이 아니라 실제로 한 행위입니다. 수술기록지에 적힌 절개 범위, 제거하거나 절제한 조직, 사용한 기구와 마취 방법을 약관 정의의 문언과 한 줄씩 대조하세요. 명칭에 시술이 붙어 있어도 정의에 맞으면 다르게 볼 여지가 있고, 이름에 수술이 붙어 있어도 기구 삽입 같은 처치를 제외한다고 적혀 있으면 반대가 됩니다. 병원마다 같은 처치에 다른 이름을 붙이는 경우도 많아 명칭만으로는 닫히지 않습니다. 청구 서류는 약관의 청구 서류 조항이 정합니다. 청구서와 사고증명서를 내도록 하고 그 사고증명서는 의료법상 의료기관이 발급한 것이어야 하니, 수술기록지와 진단서를 함께 받아 두시고 필요하면 진료비 세부내역서로 행위 코드까지 확인하세요. 경계에 걸리면 자의로 정하지 마시고, 지급사유에 합의가 안 될 때 종합병원 전문의 중 제3자를 함께 정해 의견을 듣는 약관 절차를 쓰시면 됩니다. 판단할 때는 어느 문언과 어느 기록을 대조했는지까지 적어 두시면 나중에 설명이 됩니다.

질문 보고 저도 다시 찾아보게 되네요