스텐트 시술을 수술비 담보로 청구했는데 수술이 맞는지 막막해요

수술비 담보는 약관의 수술 정의를 먼저 펴는 게 시작이에요. 대개 수술을 기구를 사용해 절단, 절제, 절개 등의 조작을 가하는 것으로 정의하고, 흡인이나 천자 같은 처치는 제외한다는 단서가 붙어 있어요. 스텐트 삽입이 이 정의의 절개나 조작에 해당하는지가 이 건의 갈림길입니다. 같은 스텐트라도 약관 수술 정의의 문구, 그리고 별표 수술분류표에 관상동맥 중재술이 어떻게 들어가 있는지에 따라 달라져서, 정의 문장과 분류표를 함께 봐야 해요. 상품에 따라 수술분류표에 별도 항목으로 명시된 경우도 있어서 그게 있으면 판단이 훨씬 명확해집니다. 시술기록지에 실제로 어떤 조작이 있었는지도 확인하시고, 정의와 분류표에 대조해서 보시길 권해요. 케이스마다 다르니 여기서 수술이다 아니다 단정은 못 드립니다.

수술비 담보는 병명이 아니라 약관이 적어 둔 수술의 정의에서 출발해요. 금융감독원 결정례에 인용된 문언을 보면 의사가 치료가 필요하다고 인정해 관리 아래 의료기구를 써서 생체에 절단이나 절제 등의 조작을 가하는 것으로 정의하고, 신의료기술평가위원회가 인정한 최신 수술기법은 포함하되 흡인 · 천자와 신경차단은 제외한다고 적혀 있습니다. 결정례가 가른 축은 물리적 조작의 유무예요. 제2021-15호는 카테터로 유착을 박리하는 경막외강 유착박리술을 질병수술비의 수술로 봤고, 창상봉합술 결정례는 변연절제가 포함된 경우 절단 · 절제 정의를 채운다고 보면서 외형이 아니라 실질로 가른다는 판단 틀을 적었습니다. 반대 방향도 함께 보셔야 합니다. 제2012-3호는 수술분류표가 붙은 약관에서는 시술의 실제 방법이 어느 항목에 들어맞는지로 종류가 정해진다고 보아 경막외신경성형술을 카테터 수술 항목으로 처리한 것을 약관 위배가 아니라고 했습니다. 분류표 유무가 결론을 가른다는 뜻이에요. 그래서 수술 정의 조항과 별표 수술분류표를 함께 펴고, 시술기록지에 적힌 조작 내용을 그 문언에 하나씩 대조해 보세요. 진단비 쪽은 별도로 봐야 하고, 약관의 급성심근경색 진단확정 근거에 관상동맥촬영술이 들어가는 구조가 일반적입니다.

원수사랑 법인이랑 또 다를 것 같은데