압박골절 원인이 재해인지 질병인지 구분이 안 돼서 곤란합니다

재해·질병 구분은 약관의 재해(상해) 정의에 그 골절이 들어맞는지로 가려요. 외래성·우연성·급격성 같은 요건을 이번 사안이 충족하는지가 핵심이고, 뚜렷한 외상 사건이 특정되지 않으면 재해로 보기 어려워지는 편이에요. 통증 시작 시점, 그 무렵의 활동, 급성 골절 소견 유무를 정리해 사고성을 뒷받침할 자료가 있는지부터 보시길 권해요. 약관 정의 문구도 꼭 대조하시고요.

구분 기준은 약관 문언에 있어요. 손해보험 질병 · 상해보험 표준약관의 상해는 급격하고도 우연한 외래의 사고로 입은 상해이고, 생명보험은 재해분류표로 재해를 정하는데 이 표는 질병 · 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부 요인으로 발병한 것을 제외 목록에 둬요. 골다공증이 있는 압박골절이 바로 이 문구와 부딪히는 자리예요. 입증 구조도 알아 두세요. 대법원 2001다27579 판결은 외래 사고와 결과 사이 인과관계의 입증책임이 청구자에게 있다고 했고, 돌을 옮기다 쓰러졌다는 것만으로는 외래 사고로 볼 수 없다고 봤어요. 뚜렷한 외상 사건이 특정되지 않으면 여기서 막혀요. 반대로 대법원 2018다228356 판결은 심장질환이 있어도 외적 요인이 중대하거나 직접적이면 외래 사고라고 봤으니, 질병 소인이 있다는 것만으로 재해가 아니라고 단정하지도 않아요. 그러니 확인할 자료는 셋이에요. 통증 시작 무렵 최초 내원 기록의 주호소와 경위(넘어짐 · 무거운 것 들기 · 기침 같은 계기가 적혔는지), 영상에서 급성 골절 소견인지 진구성인지, 골밀도 검사 결과예요. 이걸 모아 주치의께 골절의 원인에 관한 소견을 받고, 약관의 상해 정의 또는 재해분류표 제외 항목과 대조하세요. 결론은 기록에 따라 갈릴 수 있어요.