무증상 열공성 경색이 MRI에서 우연히 보였다는데 난감합니다

진단서가 따로 발급된 건가요 아니면 판독지 문구만 가지고 청구가 들어온 건가요? 둘은 검토 시작점이 다릅니다.

이 유형은 코드가 붙었느냐보다 담보의 진단확정 요건이 무엇을 요구하느냐가 먼저인 것 같아요. 약관에 진단확정을 어떻게 정의해 두었는지, 영상 소견만으로 되는지 임상 증상이나 신경학적 이상이 같이 요구되는지, 그 문구를 그대로 옮겨 적어 두고 시작하시길 권합니다. 담보마다 포함하는 코드 범위도 달라서 증권의 정의부터 봐야 해요. 자료 쪽에서는 세 가지를 나눠 보시면 정리가 됩니다. 첫째, 영상 판독지 원문이 병변을 어떤 표현으로 적고 있는지. 오래된 흔적으로 읽히는 표현인지 급성 병변으로 읽히는 표현인지에 따라 성격이 달라집니다. 둘째, 그 판독 이후에 신경과 진료나 추가 검사가 이어졌는지. 셋째, 진단서를 발급한 의사가 그 판독지 외에 무엇을 근거로 삼았는지입니다. 무증상으로 우연히 발견된 병변은 급성기 사건과 시점이 잘 안 맞는 경우가 있어서, 계약일 전후를 따지는 건이면 그 부분이 별도 쟁점이 되기도 합니다. 영상 소견과 임상 경과가 코드와 맞는지가 쟁점이에요. 판독지가 오래된 병변으로 읽히는 표현을 쓰고 있으면 발생 시점을 특정하기 어렵다는 문제가 따라옵니다. 정리하면 판독지 원문, 진단서의 근거, 약관의 진단확정 요건 셋을 나란히 놓고 어긋나는 지점을 찾는 게 이 건의 작업이에요. 애매하면 주치의에게 진단 근거에 대한 소견을 요청하는 게 다음 단계고, 그전에 결론을 잡으면 나중에 뒤집히기 쉽습니다. 케이스마다 판독 표현이 달라서 단정은 못 드려요.

이 유형은 결정례가 방향을 꽤 분명히 보여 줍니다. 금융감독원 분쟁조정 제2011-53호는 두통으로 찍은 MRI에서 예전 영상과 변화 없는 소혈관 허혈병변이 보이고 신경학적 결손이 없던 사안에서, 진단서에 뇌경색증(I63.9)이 적혀 있어도 약관이 병력 · 신경학적 검진과 함께 영상을 기초로 진단하도록 정한 이상 진단확정으로 보지 않았습니다. 진단서 코드보다 판독지의 변화 없음 문구와 발급 의사의 실제 견해가 무겁게 쓰였습니다. 다만 담보 범위가 바뀌면 틀도 바뀝니다. 제2015-12호는 옛 약관의 뇌졸중 분류표에 경동맥 협착(I65)이 들어 있어서, 부진단으로 적혔고 협착이 경미했어도 진단급여금 지급을 결정했습니다. I63만 담보하는지 I60~I69 전체를 담보하는지에 따라 같은 영상이 전혀 다르게 읽힙니다. 흔히 섞이는 쟁점이 고지 문제입니다. 제2009-16호처럼 고혈압 투약 사실을 알리지 않은 뒤 뇌혈관 사고가 생기면 진단비 요건과 별개로 알릴 의무 위반이 다퉈집니다. 진단확정 검토와 고지 검토는 필요한 서류가 다르니 처음부터 두 갈래로 나눠 두세요. 증권 담보의 별표 코드 범위를 먼저 적고, 판독지 원문과 이전 영상 비교 문구, 신경학적 검진 기록 유무를 확인한 뒤, 진단서 발급 의사에게 진단 근거를 서면으로 받는 순서를 권합니다.