수술이랑 시술 구분 때문에 안내가 어려워요 병원 명칭이랑 약관이 안 맞아요

기준은 병원 명칭이 아니라 약관의 수술 정의예요. 대개 "의사가 치료 목적으로 기구를 써서 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것"처럼 정의돼 있고, 병원에서 "시술"이라고 부르더라도 그 정의에 들어가면 수술로 봅니다. 반대로 "수술"이라 적혀 있어도 정의 밖이면 아니고요. 그래서 안내는 "이름이 아니라 약관 정의에 맞는지를 보험사가 판단한다"로 하시고, 판단은 하지 마세요. 확인 자료로는 수술기록지(어떤 조작을 했는지 적힌 것)가 핵심입니다.

수술기록지가 핵심이라는 거 저도 들었어요. 진단서에 "시술"이라고만 있어서 안 되는 줄 알았는데 기록지 보니 절제가 있어서 다르게 봤다는 얘기요. 고객께는 기록지도 같이 떼시라고 안내하는 게 좋을 것 같아요.

수술비 담보에서 기준이 되는 것은 병원이 붙인 명칭이 아니라 그 계약 약관의 수술 정의입니다. 표준약관에는 수술의 정의가 아예 없다는 점부터 알아 두시면 방향이 잡혀요. 질병 · 상해보험 표준약관은 지급사유를 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 입원 · 통원 · 요양 · 수술 또는 수발이 필요한 상태가 되었을 때로만 적습니다. 무엇이 수술인지는 개별 상품 특약의 정의 조항이나 별표 수술분류표에 있어요. 정의형 약관은 의사가 치료를 목적으로 기구를 써서 생체에 절단이나 절제 등의 조작을 가하는 것으로 적고 흡인 · 천자와 신경차단을 빼는 식으로 쓰고, 열거형은 표에 적힌 항목 문언과 실제 시행한 술식을 맞춰 봅니다. 구조가 다르면 같은 처치도 다른 경로로 판단됩니다. 그래서 고객께는 이름이 아니라 약관 정의에 맞는지를 회사가 본다고 안내하시고, 결론은 접수 후 심사로 넘기시는 게 맞습니다. 지급사유에 합의가 안 되면 양측이 함께 종합병원 소속 전문의를 정해 의견을 듣는 조항도 약관에 있어요. 확인 자료는 어떤 조작을 했는지가 적힌 수술기록지와 진료비 세부산정내역의 수술료 항목입니다. 명칭만 보고 미리 안내하지 마시고, 기록지에 어떤 조작이 적혀 있는지 확인한 뒤 말씀드리는 편이 안전해요. 고객께 기록지도 함께 발급받으시라고 알려 드리면 좋습니다.

오 이거 저도 딱 고민 중이었어요