심장 코드 분쟁 건을 처음 맡아서 확인 순서부터 막막해요

증권부터 보세요. 담보 이름과 계약일을 확인하고 계약일 기준 약관 전문에서 그 담보의 정의 조항과 면책 조항을 찾습니다. 그다음 의료기록에서 진단 코드와 그 근거가 되는 검사 결과를 대조하고, 마지막으로 진단확정 시점을 잡습니다. 의료기록부터 읽으면 무엇을 찾는지 모른 채 읽게 돼서 시간이 더 걸립니다.

한 가지 덧붙이면 처음에 표를 하나 만들어 두시면 편합니다. 왼쪽 열에 약관 정의의 열거 코드, 가운데 열에 각 서류에 적힌 코드와 작성일, 오른쪽 열에 그 코드를 뒷받침하는 검사 자료. 자료가 늘어나도 이 표에 계속 붙이면 흐름이 안 흐트러지는 편이에요.

순서를 잡을 때 무엇을 찾는지 기준을 먼저 두면 편해요. 심장 담보는 이름이 아니라 별표 코드 범위로 갈려요. 공개 약관 한 건에서 확인한 구조로 급성심근경색증 담보는 I21 · I22 · I23이고, 허혈성심장질환 담보는 I20~I25라 협심증 I20이 들어가요. 좁은 담보와 넓은 담보의 실질 차이가 이 자리라, 증권의 담보명 옆에 코드 범위를 적어 두면 뒤에 읽는 기록이 전부 그 범위와의 대조가 돼요. 다음은 진단확정(의사가 진단명을 적은 게 아니라 약관이 정한 검사 방법으로 내린 진단) 요건이에요. 급성심근경색증은 의사가 병력과 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심근효소검사 등을 기초로 진단확정하도록 쓰는 구조이고, 사망으로 검사가 불가능하면 진료 기록이나 부검감정서상 사인으로 갈음해요. 그러니 의료기록에서 볼 것은 코드가 아니라 이 검사들이 있었는지, 결과가 코드를 뒷받침하는지예요. 금감원도 진단비는 약관이 정한 방법의 진단확정이 있어야 한다고 반복해 안내해요. 이 두 기준을 잡고 나서 진단확정 시점을 잡으면 보장개시일 · 면책 조항 대조가 남아요. 심전도 판독지, 심근효소 시각별 추이, 관상동맥촬영 판독지를 먼저 확보하고, 코드와 검사 결과가 어긋나면 발급 의사에게 진단 근거를 소견으로 받아 두세요.