영구랑 한시를 나누는 기준이 실무에서 어떻게 잡히는지 궁금해요

약관에 한시 장해를 어떻게 다루는지 문구가 있던가요? 거기부터 갈립니다.

기간이 안 적힌 한시는 사실상 미완성 서류로 취급되는 경우가 많습니다. 몇 개월인지 어떤 근거로 그 기간을 봤는지가 없으면 대조가 안 되니까요. 보완 요청이 먼저입니다.

영구냐 한시냐를 결과 차이로만 접근하면 위험합니다. 그 구분은 상태가 앞으로 회복될 여지가 있느냐에 대한 의학적 판단이지 유리한 쪽을 고르는 선택지가 아니에요. 그래서 손사가 할 일은 어느 쪽이 낫다고 유도하는 게 아니라 판단의 근거가 기록에 있는지를 확인하는 겁니다. 회복 가능성에 대한 언급 예정된 치료 경과 추이 이런 게 기록에 있어야 어느 쪽이든 설명이 됩니다.

영구와 한시의 구분은 약관 장해분류표 총칙에 정의가 있으므로, 정의부터 확인하고 기간이 없는 진단서의 처리를 정리하겠습니다. 총칙은 장해를 상해나 질병이 치유된 뒤 신체에 남은 영구적인 훼손상태 및 기능상실 상태로 정의하고, 치료 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에서 뺍니다. 영구적이란 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 의학적으로 인정되는 경우를 말합니다. 그리고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 지급률로 합니다. 즉 한시장해는 기간이 적혀 있어야 이 5년 기준과 대조할 수 있습니다. 금감원도 2024년 5월 보도자료에서 교통사고 후 한시장해 진단 사례로 이 규칙을 안내했습니다. 기간 없는 한시 진단서는 대조가 불가능한 서류이므로 보완이 먼저입니다. 총칙은 장해진단서에 장해진단명과 발생시기, 장해의 내용과 정도, 사고와의 인과관계 및 관여도, 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수로 적게 합니다. 한시 판단은 이 중 호전도 항목과 직결되므로, 발급 의사에게 한시 기간과 그 기간을 본 의학적 근거(검사 소견, 치료 경과)를 적어 달라고 요청하십시오. 시점도 함께 봅니다. 약관 본문은 사고일부터 180일 안에 지급률이 확정되지 않으면 180일째 의사 진단으로 고정될 상태를 기준으로 합니다. 180일 무렵의 진료기록에 회복 가능성에 대한 언급이 있는지가 영구 · 한시 판단의 재료가 됩니다. 기존 답처럼 손해사정사의 역할은 어느 쪽을 유도하는 것이 아니라 판단 근거가 기록에 있는지 확인하는 것입니다. 진단서 문구와 보험사 의료자문이 엇갈리면 자문이 어떤 소견을 근거로 했는지 서면으로 받고, 필요하면 약관의 제3자 판정 조항(양측이 종합병원 전문의를 함께 정함)을 검토하십시오.