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손사인SONSAIN
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다른 장기로 번진 건을 새 청구로 넣어야 하는지 헷갈립니다

병원대기중보험사· 조회 964
처음 진단 이후 몇 년 지나 다른 장기에서 병변이 확인된 분입니다. 가족분은 새로 생긴 거니 다시 청구해야 하는 것 아니냐고 하시고 저는 이게 새 사고인지 이어진 사고인지부터 헷갈립니다. 서류는 영상 결과지와 진단서만 있는 상태고요.

답변 6

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새 병변 쪽으로 조직 확인이 따로 된 게 있나요? 영상만 있는지 아닌지에 따라 볼 게 달라집니다.

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영상만 있고 조직 확인은 아직 없다고 하십니다.

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말로 새로 생겼다 아니다를 정하지 마시고 서류에 어떤 단어가 쓰였는지를 보세요. 원발로 기술됐는지 전이로 기술됐는지 아니면 의심 소견까지만 적혀 있는지에 따라 접근이 완전히 갈립니다. 그리고 그 계약의 진단 관련 조항과 재진단 특약이 있는지를 같이 펴놓고 시작하시는 게 맞아요.

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서류 단어대로 보는 건 기본인데 그것만으로 접수를 미루지는 마세요. 기간이 걸리는 담보가 섞여 있으면 판단이 늦어지는 사이에 다른 문제가 생깁니다. 저라면 지금 있는 서류로 일단 접수를 걸어 심사 창구를 열어두고 조직 확인이 되면 보완으로 붙이는 쪽을 택하겠습니다. 접수 자체가 결론을 정하는 게 아니라서요.

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접수를 먼저 걸어두라는 말씀에 저도 동의하는 편이고 그 위에 정리할 순서를 붙여 볼게요. 첫째로 증권부터 다 모으세요. 진단 관련 담보가 몇 개인지 재진단이나 추가 진단을 다루는 특약이 붙어 있는지 그리고 각 담보의 정의 조항이 서로 같은 말을 쓰는지를 확인합니다. 같은 회사 상품이라도 담보마다 정의가 다르게 붙어 있는 경우가 있어서 담보별로 한 장씩 펴놓는 게 나아요. 둘째로 새 병변 쪽 서류를 성격별로 나눕니다. 영상 판독지 조직 결과지 진단서 이 셋은 각각 말하는 층위가 다릅니다. 지금은 영상만 있다고 하시니 영상 판독지에 쓰인 표현을 그대로 옮겨 적어두시고 조직 확인 일정이 잡혀 있는지 주치의 쪽에 확인해 두세요. 셋째로 시점입니다. 어떤 서류의 어느 날짜를 기준으로 볼지가 담보마다 다를 수 있어서 날짜가 적힌 서류를 시간 순으로 늘어놓고 어느 날짜가 어떤 서류에서 나왔는지를 표시해 두면 나중에 회신을 받았을 때 반박이 수월합니다. 새로 난 것이냐 번진 것이냐는 결국 조직 결과와 약관 정의 문구를 대조해서 나오는 이야기라 지금 단계에서 어느 쪽이라고 말씀드릴 수는 없어요. 가족분께는 서류가 더 필요한 단계라는 점까지만 말씀드리는 게 나을 것 같습니다.

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담보별로 정의 조항을 따로 편다는 발상을 못 했네요. 그것부터 하겠습니다.

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이 글의 실무 견해는 작성자 개인의 의견이며 법률·손해사정 자문이 아닙니다. 실제 사건은 약관과 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다.