고객이 받으신 게 시술인지 수술인지 병원 명칭이랑 약관 정의가 안 맞아서 답을 못 드렸어요

약관에 수술 정의가 "절단·절제 등" 식으로 행위를 나열한 형태인가요, 아니면 수술 분류표를 따르는 형태인가요? 상품마다 달라서요.

그럼 병원이 뭐라고 부르느냐는 관계없고, 실제로 한 행위가 그 나열에 들어가느냐만 봅니다. 수술기록지를 받아서 어떤 처치를 했는지 확인하시고, 그 행위가 정의에 해당하는지는 보험사 심사에서 판단하게 두세요. 설계사가 해당된다 안 된다 말씀드리는 건 나중에 문제가 됩니다. "수술기록지 받아서 접수하면 심사에서 본다" 정도로 안내하시면 돼요.

병원이 뭐라 부르든 실제 행위가 약관 나열에 들어가느냐만 본다는 거, 그래서 수술기록지를 받으라는 거요. 다른 글에도 같은 답이 있었어요. 고객께 기록지도 같이 떼시라고 안내했어요.

병원이 시술이라 부르든 수술이라 부르든 약관은 그 이름을 보지 않는다는 데서 출발하시면 돼요. 질병 · 상해보험 표준약관에는 수술의 정의가 따로 없고, 정의는 가입한 수술비 담보 약관에 있어요. 방식은 크게 두 가지예요. 정의형은 의사가 치료가 필요하다고 인정해 의료기구를 사용해 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것이라고 쓰고 흡인 · 천자 같은 조치와 신경차단은 빼는 문구가 흔해요. 열거형은 별표 수술분류표에 항목과 종수를 나열하고 거기 적힌 수술만 대상으로 삼아요. 확인 순서도 정해져 있어요. 먼저 고객 증권의 수술비 담보가 정의형인지 열거형인지 약관으로 보고, 다음으로 수술기록지나 시술기록에서 실제 조작 내용(절개 · 절제 · 박리 · 삽입인지, 바늘로 약물만 넣었는지)과 사용 기구를 확인하고, 진료비 세부산정내역에서 수술료 항목으로 잡혔는지와 청구 코드를 봐요. 정의형이면 조작의 실질을, 열거형이면 분류표 항목 이름과 시술 방법이 일치하는지를 대조하는 거예요. 시술로 적혀 있어도 된다는 말은 정의형 약관에서 조작 내용이 정의를 채우는 경우를 두고 나온 얘기예요. 반대로 금감원은 2024년 12월 안내에서 관상동맥조영술, 체외충격파, 단순 봉합은 수술이 아니라고 정리한 적이 있어서, 조작이 없으면 빠지는 쪽도 분명해요. 정의 문구에 신의료기술평가위원회가 인정한 최신 기법을 포함한다는 문장이 있는지도 확인할 대목이고요. 답을 미루신 판단은 맞았다고 봐요. 고객께는 해당 여부 대신 수술기록지와 세부산정내역을 발급받아 접수하면 약관 정의와 대조해 심사한다는 절차를 안내하시고, 약관이 정의형인지 열거형인지만 함께 알려 드리면 좋겠어요.