본인부담상한제 환급금을 실손에서 빼는 게 맞다는데 고객이 이해를 못 하세요

근거는 약관과 판례 둘 다예요. 약관은 해당 세대 실손 약관의 "보상하지 않는 손해" 또는 "보험금 지급 시 공제" 항목에 본인부담상한제 관련 문구가 있는지 먼저 보세요. 세대에 따라 문구가 다릅니다. 판례 쪽은 대법원 2024.1.25. 2023다283913 판결이 본인부담상한제 환급금 공제를 다뤘습니다. 요지 수준에서, 환급 대상이 되는 금액은 실손 보상에서 공제한다는 방향이에요. "아직 안 받았는데"라는 부분이 쟁점인데, 그 판결이 그 부분을 어떻게 봤는지는 원문을 확인하시는 게 정확합니다. 제가 여기서 더 풀지 않겠습니다. 고객께 설명하실 때는 "실손은 실제로 부담한 손해를 메우는 담보라, 국가에서 돌려받을 돈까지 보험에서 받으면 이중이 된다"는 구조를 말씀드리는 게 이해가 빠릅니다. 환급이 나중에 실제로 얼마 나오느냐는 건보공단 쪽이라, 예상액과 실제 환급액이 다르면 그때 정산 문제가 생기니 그 부분은 보험사에 "실제 환급 확정 후 정산하는지"를 문서로 확인해두세요. 케이스마다 세대와 약관이 달라서 단정은 못 합니다.

약관 조항이랑 판례 둘 다 근거가 있다는 게 정리가 되네요. 고객께는 "환급받을 부분은 실제 부담이 아니라서 실손 대상에서 빠진다"고 말씀드리니 이해하시더라고요. 환급 예상액 산정 근거는 회사에 문서로 달라고 하고요.