치과 치료비를 실손으로 청구하겠다는 고객께 뭐라고 안내해야 하나요

"치과는 안 된다"고 일괄로 말씀드리지 마세요. 약관에 치과 관련 면책 조항이 어떻게 적혀 있는지가 기준이고, 급여 항목인지 비급여인지, 치료 목적이 뭔지에 따라 갈립니다. 안내는 "약관에 치과 관련 조항이 있으니 확인해보고, 애매하면 접수해서 심사받는 게 낫다"까지 하시면 돼요. 안 된다고 말씀드렸다가 되는 경우면 그게 더 큰 문제입니다.

임플란트는 대부분 어렵다고 알고 있는데 약관 세대나 특약에 따라 다를 수 있어서 저는 고객께 "약관 확인하고 말씀드릴게요"로 시간을 벌어요. 확신 없이 된다고 했다가 안 되면 그게 제일 곤란하니까요.

일괄로 안 된다고 안내하지 않는 것이 맞아요. 기준은 가입한 세대의 약관 문언입니다. 실손 약관 제4조의2 제1항은 비급여 의료비를 기본형에서 보상하지 않는다고 정하고, 비급여는 특별약관에서 자기부담률과 한도를 달리 두는 구조입니다. 그래서 치과 치료라도 급여 항목인지 비급여인지, 어느 특약에 가입했는지에 따라 자리가 달라집니다. 청구서류는 제7조 제2항에 따라 의료법상 의료기관이 발급한 것이어야 하니 치과에서 발급한 진료비 세부산정내역을 함께 받으세요. 세대 구조도 확인하시고요. 금융감독원은 2026년 5월 6일 5세대 실손의료보험이 출시되며 비중증 비급여의 자기부담을 50퍼센트로, 한도를 1천만원으로 두고 보험료는 4세대 대비 약 30퍼센트 낮아진다고 알렸습니다. 경로가 하나 더 있습니다. 금융감독원 분쟁조정 제2008-27호는 사랑니 발치 중 생긴 설신경 손상을 우연한 사고로 보아 상해로 인정하고 의료처치 면책의 단서를 들어 보상 대상으로 봤습니다. 질병 치료가 아니라 사고성 손상이면 담보가 달라질 수 있으니 경위부터 확인하세요. 확신 없이 된다고 안내했다가 안 되는 경우가 제일 곤란하니 약관 확인 뒤에 말씀드리세요. 어떤 경우는 된다는 말도 결국 약관 문언과 경위에서 나오는 이야기입니다.