내시경 절제술이 수술비 대상인지 판단이 안 서요

절개 유무보다 약관의 수술 정의에 절제 행위가 어떻게 규정돼 있는지가 기준이에요. 내시경 절제도 생체 조직을 절제하는 조작이면 정의에 걸릴 여지가 있으니, 수술기록지의 술기명과 코드를 약관 정의 및 분류표와 대조해 보세요. 대상이 되더라도 종 분류는 그 코드가 분류표 어느 항목에 대응되는지로 다시 봐야 하고요. 애매하면 술기명 확인을 요청해 심사에 붙이시길 권합니다.

수술비 담보는 약관이 정의형인지 열거형인지에 따라 판단 경로가 갈려요. 정의형은 절단이나 절제 등의 조작이 있었는지를 실질로 보고, 열거형은 별표 수술분류표의 항목 문언과 시술 방법이 맞는지를 봅니다. 그래서 절개가 없었다는 사실보다 그 계약의 약관이 어느 방식인지가 먼저입니다. 결정례가 그 차이를 보여줍니다. 금융감독원 분쟁조정 제2021-15호는 정의형 약관에서 카테터로 유착을 박리하는 신경성형술을 수술로 보면서, 천자 제외 문언의 취지가 단순 약물 주입 같은 화학적 치료를 빼는 것이지 물리적 조작이 함께 있는 시술까지 빼는 것은 아니라고 했습니다. 반대로 제2012-3호는 같은 시술을 열거형 분류표 아래에서 관혈 감압술이 아니라 카테터 수술 항목으로 정리했어요. 변연절제가 포함된 창상봉합술을 수술로 본 결정례도 절제 조작의 유무로 갈랐습니다. 그러니 확보하실 것은 수술기록지의 술기명과 실제 조작을 적은 소견란, 진료비 세부산정내역의 수술료 항목과 코드입니다. 이것을 가입 약관의 수술 정의 조항이나 별표 항목과 나란히 놓고 대조하시면 됩니다. 종류나 횟수 조항이 따로 걸리는 상품도 있어 수술 정의를 채운 뒤에도 같은 날 여러 시술이 있었는지와 직접 치료 목적이었는지를 별도로 확인하셔야 합니다. 별표 항목 문언은 그대로 옮겨 적어 두세요.