자문 결과가 주치의 소견이랑 정반대로 와서 어떻게 풀어야 할지 난감해요

자문 결과가 나왔다고 그게 자동으로 이기는 게 아니에요. 두 판단이 갈리면 어느 쪽이 더 탄탄한 근거를 가졌는지를 따지는 문제로 넘어갑니다. 자문의가 무슨 자료를 보고 판단했는지, 실제 진료 경과를 반영했는지, 주치의 소견은 어떤 검사에 근거했는지를 나란히 비교하세요. 근거가 부실한 자문이면 그 점을 짚어 다투고, 필요하면 제3의료기관 자문으로 넘기는 게 순서입니다.

자문 결과가 주치의와 정반대로 왔을 때 '어느 쪽을 따라야 하나'로 보면 막혀요. 약관이 정한 장해 요건 중 어느 항목에서 두 의견이 갈렸는지로 바꿔 보시는 게 풀리는 순서입니다. 의료자문(보험사가 진료하지 않은 제3의 의사에게 기록을 보내 의학적 판단을 구하는 절차)은 표준약관에 따로 이름이 붙은 절차가 아니에요. 회사가 지급사유를 조사·확인하는 과정에서 쓰는 방법이고, 기록을 넘기는 근거는 청구 때 서명한 조사 동의서입니다. 반면 약관이 두 의견이 갈릴 때를 위해 적어 둔 장치는 따로 있어요. 질병·상해보험 표준약관은 보험수익자와 회사가 지급사유에 합의하지 못하면 함께 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있고, 제3자는 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며 판정 비용은 회사가 전액 부담한다고 둡니다. 비교할 기준은 장해분류표 총칙이에요. 장해는 치유된 뒤 남은 영구적인 훼손·기능상실이고, 장해진단서에는 장해진단명과 발생시기, 장해의 내용과 정도, 사고와의 인과관계와 관여도, 향후 치료와 호전도가 들어가야 합니다. 자문이 '장해 없음'이라고 했다면 측정값을 달리 본 건지, 아직 고정되지 않았다고 본 건지, 인과관계를 부정한 건지에 따라 대응이 전혀 달라요. 약관은 180일 안에 지급률이 확정되지 않으면 180일째의 진단으로 고정될 상태를 본다고 정하고 있어서, 시점 다툼이면 이 조항이 기준이 됩니다. 먼저 자문 원문을 서면으로 요청해 자문의 전문과목과 검토한 자료 목록을 확인하세요. 그다음 주치의에게 자문 소견의 어느 부분이 어떤 검사 결과와 맞지 않는지 짚는 소견서를 부탁하고, 그래도 갈리면 제3자 판정을 서면으로 제안하시면 됩니다.