사시 수술이 미용인지 치료인지 부모님이 물으셔서 조심스럽습니다

미용이냐 치료냐는 부모님이나 제가 정하는 게 아니라 진단과 의학적 필요성으로 갈려요. 사시는 기능적 문제로 치료가 필요한 경우가 많은데, 약관의 미용·외모개선 목적 면책 조항과 진단서의 치료 목적성이 대조 지점입니다. 부모님께는 진단서에 치료 목적과 진단명이 명확히 기재되도록 챙기고 접수해서 심사받자고 안내하시길 권합니다.

미용 목적인지 치료 목적인지는 부모님도 손사도 정하는 자리가 아니고, 진단명과 의학적 필요성이 기록으로 어떻게 남았는지로 갈립니다. 표준약관을 펴 보면 이 구분이 어디에 있는지가 분명해져요. 질병 · 상해보험 표준약관의 지급사유는 보험기간 중 진단확정된 질병이나 상해로 입원 · 통원 · 요양 · 수술 또는 수발이 필요한 상태가 되었을 때로 적혀 있고, 같은 약관의 면책 목록은 고의 자해, 수익자 고의, 계약자 고의, 임신 · 출산 · 산후기, 전쟁과 그에 준하는 사태로 이루어져 있습니다. 미용이나 외모개선이라는 말은 이 목록에 없어요. 그 면책은 실손이나 개별 담보 약관의 문언에 따로 들어 있어서, 어느 담보로 청구하는지부터 갈라야 합니다. 실손으로 가실 거면 서류도 미리 챙기시는 게 좋습니다. 표준약관은 청구 서류에 진료비 계산서 · 영수증과 함께 진료비 세부산정내역을 넣어 두고 있어요. 부모님께는 담보별로 보는 조항이 다르다는 점을 먼저 말씀드리고, 진단서에 확정 진단명과 치료 목적이 분명히 기재되도록 챙긴 뒤 접수해 심사를 받자고 안내하세요. 검사 결과지와 수술기록지를 함께 받아 두시면 심사에서 추가 요청이 왔을 때 왕복이 줄어듭니다. 결론은 접수 뒤 심사로 넘어간다는 점을 미리 말씀드리는 편이 서로 편하고요.