하지정맥류 수술 실손 "전신마취 · 24시간 아니면 통원" 감액 — 의협 "약관에 없는 기준, 중단하라"

하지정맥류 혈관내소작술을 받은 환자에게 일부 손해보험사가 입원이 아니라 통원으로 보고 통원 의료비 한도 안에서만 실손보험금을 주고 있다며, 대한의사협회 실손보험대책위원회가 10월 27일 중단을 요구했습니다. 청년의사 보도를 바탕으로 정리합니다. 법원 판결이나 금감원 결정이 아니라 의료계의 문제 제기이고, 기사에 보험사 이름과 지급 건수는 나오지 않습니다. 무엇이 문제인가 기사에 따르면 일부 보험사는 하루 이상 입원하지 않았거나 전신마취를 하지 않았으면 통원 치료로 보겠다고 환자에게 알렸습니다. 입원으로 인정되면 입원의료비로, 통원이면 1회 통원 한도 안에서만 보상되니 금액 차이가 큽니다. 의협의 주장 입원이 필요한지는 의사가 판단할 일이고, 약관에 없는 기준으로 보상 범위를 좁히는 것은 가입자 권리 침해라는 것입니다. 하지정맥류 수술은 환자 상태에 따라 국소마취나 수면마취로도 하고, 수술 뒤 관찰 · 회복에 필요한 시간도 사람마다 다르다고 했습니다. 24시간 체류, 전신마취 여부, 병원 규모로 입원을 가르는 것은 타당하지 않고, 이런 기준이 오히려 보험금을 위한 불필요한 입원을 늘리거나 필요한 치료를 미루게 할 수 있다고 봤습니다. 요구는 세 가지입니다. 형식 요건만으로 입원을 부정하는 관행을 멈출 것, 실제 치료 내용 · 의학적 필요성 · 환자 상태를 반영한 지급 기준을 의료계와 함께 만들 것, 이미 거절 · 감액된 환자에게도 새 기준을 소급하는 방안을 검토할 것. 실무에서 볼 점 첫째, 기준은 약관 문언입니다. 실손 표준약관은 입원을 의사가 필요하다고 인정하고 자택 등에서 치료가 곤란해 의료기관에 입실해 계속 6시간 이상 머무르며 의사의 관찰 · 관리 아래 치료받는 것으로 정합니다. 24시간이나 전신마취를 요건으로 적고 있지는 않습니다. 다만 가입 시기에 따라 문언이 다를 수 있으니 내 계약의 약관을 먼저 확인합니다. 둘째, 거꾸로 6시간을 채웠다고 곧 입원이 되는 것도 아닙니다. 금감원은 체류 시간만으로는 부족하고 관찰 · 처치 기록이 있어야 한다고 안내했고, 대법원도 입원 여부를 체류 시간이 아니라 지속적인 관찰 · 관리가 필요했는지라는 실질로 판단했습니다. 결국 다툼은 수술 전후 경과기록 · 간호기록 · 퇴원 시점의 상태가 입원의 실질을 보여 주는지에서 갈립니다. 셋째, 하지정맥류는 입원 · 통원과 별도로 치료 목적이 다퉈지기도 합니다. 금감원은 초음파에서 0.5초 이상 역류가 확인되지 않은 건을 보상이 어렵다고 안내한 바 있어, 수술 전 초음파 결과지와 판독지를 함께 챙겨 두는 것이 좋습니다. 실손의 입원 · 통원 정의와 판단 기준 정리: 보험 용어/%ED%86%B5%EC%9B%90-%EC%9E%85%EC%9B%90 개별 사안이 입원으로 인정될지는 약관 문언과 진료 기록에 따라 달라집니다. 통원으로 감액 통보를 받으셨다면 통보 내용과 입 · 퇴원 시각을 적어 질문으로 남겨 주세요. 출처: 청년의사 2026. 10. 27. 「전신마취 아니면 통원 치료?…의협 "보험사 자의적 기준 중단"」 https://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=3044034