보험금 청구, 처음이라면 — 서류 · 지급 기한 · 부지급 뒤 절차 · 손해사정사 선임

질병 · 상해보험 표준약관 제7조는 청구 서류를 네 가지로 정한다. ① 청구서(회사 양식) ② 사고증명서 — 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 처방전 등 ③ 신분증(본인이 아니면 인감증명서 · 본인서명사실확인서 또는 전자적 확인 수단) ④ 그 밖에 수령에 필요한 서류. 사고증명서는 의료법상 국내 병 · 의원이나 국외 의료기관이 발급한 것이어야 한다.

실손은 세부내역서(진료비 세부산정내역)를 함께 요구하는 게 보통이고, 후유장해는 장해진단서(법정 서식이 아니라 약관 장해분류표가 기재사항을 정한다), 진단비는 진단명과 검사 근거가 적힌 진단서가 핵심이다. 진단서는 직접 진찰한 의사만 발급할 수 있고 정당한 사유 없이 거부하지 못한다(의료법). 가족이 대신 떼려면 환자의 자필 동의서 · 위임장과 신분증 사본이 필요하다.

보험회사가 추가 서류를 요구할 수 있지만, 보험업법 제189조는 중복되거나 무관한 서류를 요구해 지급을 지연하는 것을 금지한다. 무엇에 필요한 서류인지 물어보고 답을 적어 두는 게 순서다.

표준약관 제8조: 서류를 접수하면 접수증을 주고(문자 · 이메일로도), 접수한 날부터 3영업일 안에 지급한다. 조사 · 확인이 필요해 그 기한을 넘길 게 명백하면 구체적 사유와 지급예정일, 그리고 가지급 제도(추정 보험금의 50% 이내)를 즉시 통지해야 한다. 지급예정일은 접수일부터 30영업일 안에서 정하되, 소송 · 분쟁조정 · 수사기관 조사 · 해외 사고 조사 · 계약자 쪽 사유로 조사가 늦어지는 경우 · 제3자 판정에 따르기로 한 경우는 예외다.

장해 청구에서 지급률 다툼으로 늦어지면, 이미 확정된 부분은 먼저 가지급한다(제8조 ③). 지급기일을 정당한 사유 없이 넘기면 지연이자가 붙는다 — 지급기일 다음 날부터 30일까지는 보험계약대출이율, 31~60일은 +4%, 61~90일은 +6%, 91일 이후는 +8%(2016년 표준약관 개정, 금감원 보도자료). 재판 · 분쟁조정 · 수사 기간은 제외된다.

청구권은 3년이면 소멸시효가 완성된다(제39조). 통지가 늦었다고 곧바로 보험금이 줄지는 않지만, 사고 경위를 증명할 자료가 사라지면 청구인 쪽이 불리해진다. 잊고 있던 청구는 3년 안에 한다.

• 접수 → 3영업일 내 지급이 원칙
• 조사 필요 시: 사유 · 지급예정일(30영업일 내) · 가지급 50% 안내 의무
• 지연이자: 31일부터 +4% → +6% → +8% 단계 가산
• 청구권 소멸시효 3년

보험회사는 지급 사유를 확인하려고 현장조사나 의료자문(제3의 의사에게 진료기록을 보내 의학적 판단을 받는 절차)을 할 수 있다. 이때 개인정보 · 진료기록 열람 동의서를 보내오는데, 무엇에 대한 동의인지 항목을 읽고 범위(대상 병원 · 기간 · 상병)를 좁혀 달라고 할 수 있다. 동의 자체를 거부하면 약관 제8조의 "계약자 쪽 사유로 조사가 늦어지는 경우"가 되어 지급예정일 예외에 걸릴 수 있으니, 거부보다 범위를 정하는 쪽이 낫다.

자문 결과가 주치의 진단과 다르면 약관은 제3자 판정 절차를 둔다 — 양쪽이 합의한 종합병원 전문의의 판정을 따르고 비용은 회사가 부담한다(질병 · 상해 표준약관 제4조). 자문 결과 서면을 요구할 수 있고, 어느 의사가 어떤 자료로 판단했는지 확인하는 게 다음 단계의 출발점이다.

먼저 부지급 사유서를 서면으로 받는다. 어느 약관 조항 · 어떤 사실을 근거로 거절했는지가 적혀 있어야 반박이 된다. 그다음 보험회사 재심사(이의신청)를 청구하고, 그래도 안 되면 금융감독원 분쟁조정을 신청한다. 분쟁조정은 무료이고 신청하면 약관상 지급예정일 예외 사유가 되므로 시효 걱정 없이 다툴 수 있다. 금융분쟁조정위원회 결정례는 금감원 홈페이지에서 보험 종류 · 담보별로 검색할 수 있고, 이 사이트의 판례 · 결정례 탭에도 400건 넘게 정리돼 있다.

자주 걸리는 사유는 고지의무 위반, 진단확정 요건 미충족, 입원 필요성, 면책 사유다. 고지의무 위반이라도 사고와 인과관계가 없으면 보험금은 지급되고, 계약을 안 날부터 1개월 · 계약일부터 3년(무사고면 2년)이 지나면 해지할 수 없다(금감원 안내). 진단비는 약관이 정한 방법의 "진단확정"이 있어야 하고, 실손 입원은 6시간 체류가 아니라 실질적 입원 필요성으로 본다.

보험업법 제185조에 따라 계약자 · 피보험자는 손해사정사를 따로 선임할 수 있고, 동의 기준을 채우면 회사는 동의해야 한다. 회사가 동의한 선임이면 비용을 회사가 부담하는 경우가 있고, 그렇지 않으면 계약자가 보수를 낸다. 선임된 손해사정사는 제189조에 따라 손해사정서를 교부하고 설명해야 하며, 보험금 지급을 조건으로 합의를 요구하거나 어느 한쪽에 유리하게 사정하는 것이 금지된다.

"손해사정사를 쓰면 더 받는다"는 말은 법이 금지하는 광고 유형(제189조의2)에 가깝다. 선임의 의미는 더 받는 게 아니라, 약관과 기록을 대조해 사정서를 남기고 절차를 대신하는 것이다. 개별 사안이 어떻게 될지는 약관 정의와 기록을 대조해 봐야 하는 일이라 누구도 미리 단정할 수 없다.