두 부위가 같이 나왔는데 청구를 어떻게 나눠야 할까요

검체별 병리보고서를 각각 붙이고 청구서에도 부위를 나눠서 기재하세요. 한 덩어리로 넣으면 심사에서 한쪽만 판단하고 넘어가는 일이 생깁니다. 나눠서 적어두면 최소한 각각에 대한 회신을 받을 수 있어요.

나눠 적는 건 맞는데 그게 담보가 두 번 적용된다는 뜻은 아니어서 고객께 설명하실 때 주의하셔야 해요. 두 부위가 각각 원발인지 한쪽이 다른 쪽에서 번진 것인지에 따라 완전히 다르게 봅니다. 그건 병리보고서의 원발부위 기재와 약관의 분류 정의를 대조해 판단할 일이라 지금 결론을 말씀드리면 나중에 수습이 어려워집니다.

두 부위 소견이 같이 나왔을 때 청구를 나누는 기준은 병리보고서의 "원발부위(암이 처음 생긴 부위)" 기재예요. 공개된 암보험 약관의 별표는 KCD 분류 지침을 따라 C77~C80(이차성·상세불명 부위)은 일차성 암이 확인되면 원발부위 기준으로 분류한다고 적고, 진단확정 시점은 원발암 시점으로 바뀌지 않는다는 단서를 달아요. 두 검체가 각각 원발이면 두 개의 진단이고, 한쪽이 다른 쪽의 전이면 원발 하나로 묶이는 구조예요. 검체가 따로라는 사실이 아니라 병리 소견과 별표 문구가 정해요. 진단확정 요건도 같이 봐야 해요. 약관 문구 구조상 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사, 미세바늘흡인검사, 혈액검사의 현미경 소견으로 진단확정하고 그 시점은 결과보고 시점이에요. 금감원도 진단비는 약관이 정한 방법의 진단확정이 있어야 한다고 안내해요. 검체별 보고서에 각각 악성 여부와 원발·전이 판단이 적혀 있는지가 첫 확인 사항이에요. 청구는 검체별 병리보고서를 각각 붙이되 청구서에 부위와 코드를 따로 적고, 진단비·수술비·입원비 담보별로 정의 조항과 원발부위 문구를 옮겨 적어 두세요. 고객께는 "두 개로 적는 것과 두 번 지급되는 것은 다르다"까지만 말씀하시면 돼요.

부위를 나눠 적고 원발부위를 확인하는 것까지는 청구서가 해결해 주지만, 금액을 가르는 건 그 뒤의 세 가지입니다. 첫째, 두 검체의 결과보고일입니다. 공개된 약관의 암 진단확정 문구는 진단확정 시점을 검사 결과보고 시점으로 둡니다. 한 번의 검사라도 검체별 보고서가 따로 나오면 보고일이 다를 수 있고, 보장개시일이나 감액기간 경계에 걸린 계약이면 두 진단이 서로 다른 구간에 들어갈 수 있습니다. 둘째, 두 부위의 분류입니다. 약관 별표는 암을 일반암과 갑상선암 · 기타피부암 · 제자리암 · 경계성종양처럼 낮은 비율로 지급하는 분류로 나눠 두는 구조가 일반적입니다. 두 소견이 모두 원발이라도 하나는 일반암, 하나는 제자리암으로 분류되면 담보도 금액도 따로 움직입니다. 병리 보고서에 적힌 병변의 성격, 즉 악성인지 상피내에 머문 것인지를 부위마다 확인하십시오. 셋째, 진단비의 지급 횟수입니다. 진단비는 최초 1회 지급으로 정한 담보가 많아, 두 번째 원발이 따로 지급되는지는 증권에 추가 진단을 보장하는 특약이 있는지로 갈립니다. 부위별로 결과보고일 · 병리 소견 · 약관 분류를 한 줄씩 표로 만들고, 증권에서 진단비 지급 횟수 조건과 추가 진단 특약 유무를 확인한 뒤 청구서에 옮겨 적으시길 권합니다.