같은 날 진료과를 두 곳 들른 건 회차를 어떻게 세는지 모르겠어요

영수증이 한 장이면 진료비 산정도 한 건으로 묶여 있던가요 아니면 과별로 나뉘어 있나요?

이건 기억으로 세시면 안 되고 증권과 약관에서 통원을 어떤 단위로 세는지 문구를 직접 보셔야 해요. 세대별로 표현이 다르고 같은 세대 안에서도 특약에 따라 갈립니다. 문구를 찾으신 다음 내역서의 과별 줄과 맞춰보는 순서가 안전합니다.

약관 문구를 보더라도 한 번에 안 풀릴 수 있어서 미리 말씀드려요. 같은 날 같은 기관인지, 같은 상병인지, 처방이 각각 났는지에 따라 다르게 읽히는 여지가 있습니다. 그래서 문구만 보고 결론 내시기보다 그 세 가지를 자료로 먼저 확정해 두고 문구에 대입하시는 순서를 권합니다.

위에서 세 가지를 먼저 확정하라는 이야기가 나왔는데 그 순서대로 하시면 정리가 됩니다. 먼저 자료에서 확정할 것은 같은 날짜인지, 같은 요양기관인지, 상병이 같은지 다른지, 처방과 조제가 각각 발생했는지입니다. 진료비 세부산정내역서와 처방전 그리고 약제비 영수증을 나란히 놓으면 대개 확인됩니다. 그다음이 약관입니다. 증권을 펴서 통원 관련 조항의 단위 표현을 그대로 읽으세요. 여기서 숫자나 횟수를 기억으로 채우면 나중에 설명이 흔들립니다. 저도 세대를 외워서 말씀드리다 틀린 이야기를 들은 적이 있어서 증권을 펴는 습관이 제일 안전한 것 같아요. 마지막으로 두 자료를 대입해서 회차 산정 근거를 한 줄로 적어두시길 권합니다. 나중에 고객이 왜 이렇게 셌냐고 물으실 때 그 한 줄이 그대로 답변이 됩니다. 같은 상황이라도 증권에 따라 다르게 갈 수 있어서 여기서 몇 회라고 단정은 못 드려요. 확인한 근거를 남겨두는 것까지가 우리 몫인 것 같습니다.

통원 회차는 약관의 통원 정의와 처방조제 합산 기준으로 셉니다. 실손 약관의 통원은 입원하지 않고 의료기관을 방문해 의사의 관리 아래 치료에 전념하는 것이고, 한도는 통원 1회당으로 걸립니다. 회차를 세는 단위가 방문인지 진료과인지는 약관 문구로 확인해야 합니다. 확인된 기준은 이렇습니다. 같은 질병 · 상해로 같은 의료기관에서 같은 날 외래와 처방을 받으면 처방일자 기준으로 합산해 통원 1회로 봅니다. 약국 조제일이 다른 날이어도 처방일자로 묶습니다. 따라서 이 건에서 먼저 확정할 사실은 두 진료과의 상병이 같은지 다른지입니다. 같은 상병이면 합산 기준이 바로 적용되고, 다른 상병이면 그 약관이 상병별로 회차를 세는지를 문구로 확인해야 합니다. 세대 · 특약마다 표현이 다르므로 기억으로 채우지 않습니다. 자료는 세 가지를 나란히 놓습니다. 진료비 세부산정내역서의 과별 줄(진찰료가 과별로 각각 산정됐는지), 과별 처방전 발행 여부와 처방일자, 약제비 계산서 · 영수증입니다. 영수증이 한 장이어도 세부산정내역서에 과별 진찰료가 따로 잡혀 있으면 상병 확인의 단서가 됩니다. 산정 근거는 한 줄로 남겨 두십시오. '같은 날 같은 기관, 상병 두 가지, 처방 각각 발행, 약관 통원 조항 문구에 따라 몇 회 산정'처럼 적어 두면 고객 설명과 재심사 대응에 그대로 쓰입니다. 회사 산정과 다르면 실손 표준약관이 정한 계산내역 설명 요청(지급 시 구체적인 계산내역을 설명해 달라고 요청할 수 있는 조항)을 들어 근거를 서면으로 받으시기 바랍니다.