넘어진 뒤 디스크 신경 증상이 남았는데 상해 특약은 질병이라며 돌려보내요

분류표에 항목이 있다는 것과 그 장해의 원인이 상해냐 질병이냐는 별개예요. 분류표는 상해와 질병 담보가 같이 쓰는 표라 항목이 있어도 원인 판단은 각 담보의 정의로 따로 봅니다. 회사는 원인이 질병이라고 본 거예요.

사고 직후 영상에서 디스크가 어떻게 나왔나요? 판독지에 급성 소견이 있는지 퇴행성 소견만 있는지가 갈림길이에요.

쟁점은 "이 추간판탈출이 넘어진 사고로 생긴 것인가, 원래 있던 퇴행성 변화인가"예요. 상해 담보는 급격하고 우연한 외래의 사고로 입은 상해를 전제로 하니, 넘어진 사고가 외래의 사고인 건 분명하지만 그 사고가 디스크 탈출을 일으켰다는 인과관계는 청구인 쪽이 보여야 해요. 회사는 퇴행성이라고 보는 거고요. 재료는 세 가지예요. 첫째, 사고 전 허리로 진료받은 기록이 있는지예요. 없으면 사고 전 무증상이었다는 정황이 되고, 있으면 그 상태와 사고 뒤 상태를 비교해야 해요. 둘째, 사고 직후 영상 소견이에요. 판독지에 급성 여부가 없으면 영상의학과나 주치의에게 급성 탈출 소견이 있는지 추가 판독이나 소견을 요청해 보세요. 셋째, 사고 직후 증상 기록이에요. 넘어진 당일이나 며칠 안에 다리 저림으로 진료받은 기록이 있으면 시간적 연관이 서고, 몇 주 뒤에야 나타났으면 회사가 다르게 볼 여지가 커져요. 그리고 상해 담보 약관에 기왕증 기여도 감액 조항이 있으면, 외래 사고가 인정되더라도 퇴행성 부분이 감액될 수 있으니 그 조항도 보세요. 없으면 감액 없이 봐야 한다는 판례가 있고, 있으면 감액이 가능하다는 판례가 있어요. 질병 특약이 없으면 이 건은 상해 인과관계 하나에 달려 있는 셈이라, 재료가 얼마나 모이는지 먼저 보고 고객께 솔직하게 말씀드리는 게 좋아요. 케이스마다 다르니 결론은 기록과 약관 정의를 대조해 볼 일이에요.

하나 더요. 사고 직후 기록에 "허리 삐끗" 정도로만 적혀 있고 디스크 진단은 한참 뒤에 붙었다면, 회사는 그 사이 다른 원인이 있었다고 볼 수 있어요. 최초 진료부터 디스크 진단까지 진료가 끊기지 않았는지 공백 구간을 꼭 확인하세요.