손해사정 용어 사전

1차 면제1차 시험 면제 · 경력 면제

직전 회 1차 합격, 5년 이상 손해사정 경력, 다른 종목 손해사정사 등록이 있으면 1차를 면제받고 2차만 본다.

선발예정인원 · 상대평가커트라인 · 합격선 · 정원

2차는 매 과목 40점 이상인 사람 중 총득점 순으로 선발예정인원 안에서 뽑는다. 평균 60점이면 합격이 아니라 사실상 상대평가다.

손해사정손해사정 업무 · 보험금 사정

사고로 생긴 손해액을 확인하고 약관에 따라 보험금을 산정하는 일. 보험금을 받아내는 일이 아니라 얼마인지 확인하는 역할이다.

손해사정 보조인보조인 · 비자격 실무자

손해사정사 아래에서 손해 발생 확인과 사정을 보조하는 사람. 1차 합격자 · 경력자 · 연수과정 이수자 등 자격 요건이 있다.

손해사정사 시험 (1차 · 2차)손사 시험 · 손해사정사 자격시험

금융감독원장이 공고하고 보험개발원이 시행하는 자격시험. 1차는 객관식, 2차는 논문형이며 종목별로 2차 과목이 다르다.

손해사정사 종목 (재물 · 차량 · 신체 · 종합)재물손해사정사 · 차량손해사정사 · 신체손해사정사 · 종합손해사정사

손해사정사는 재물 · 차량 · 신체 세 종목으로 나뉘고, 셋을 모두 취득하면 종합으로 등록할 수 있다. 종목 구분은 시행규칙에 있다.

손해사정업 등록 (개인 · 법인)손해사정법인 · 개업 · 독립손해사정사

손해사정을 업으로 하려면 손해사정사 등록과 별도로 손해사정업 등록이 필요하다. 법인은 상근 손해사정사 2명 이상에 업무 종류별 1명 이상이어야 한다.

실무수습 · 등록수습 · 금감원 등록 · 손해사정사 등록

2차 합격 뒤 6개월 실무수습을 마치고 금융감독원에 등록해야 손해사정사가 된다. 합격 자체는 자격의 완성이 아니다.

동시감정 · 제3자 판정제3의료기관 판정 · 동시 감정 · 제3자 의견

지급사유에 합의하지 못할 때 양쪽이 종합병원 전문의를 함께 정해 그 의견에 따르는 약관 절차. 비용은 보험회사가 부담한다.

민원 (금융감독원 · 보험회사)금감원 민원 · 보험 민원 · 소비자 민원

보험회사의 처리에 대해 회사 또는 금감원에 시정을 요구하는 것. 분쟁조정과 달리 조정 결정을 내는 절차가 아니다.

부지급보험금 거절 · 지급 거절 · 면책 통보

청구한 보험금을 지급하지 않기로 한 보험회사의 결정. 사유가 약관의 어느 조항에 근거하는지를 서면으로 확인하는 것이 첫 단계다.

분쟁조정 (금융감독원)금융분쟁조정위원회 · 분조위 · 조정 신청

보험회사와의 다툼을 금감원 금융분쟁조정위원회가 심의해 조정안을 내는 절차. 판결이 아니며 양쪽이 수락해야 효력이 생긴다.

소멸시효 (보험금 청구 기한)청구 기한 · 시효 · 3년

보험금을 청구할 수 있는 권리가 일정 기간이 지나면 없어지는 것. 기산점이 사고일인지, 알 수 있었던 때인지가 다퉈진다.

손해사정사 선임 (선임권)선임권 · 독립 손해사정사 선임 · 손해사정사 선임 비용

계약자가 보험회사와 별도로 손해사정사를 선임할 수 있는 권리. 일정 기준을 채우면 보험회사가 선임에 동의할 의무를 진다.

손해사정서사정서 · 손해사정보고서

손해사정사가 손해 사실 · 약관 적용 · 손해액 산정 결과를 적어 교부하는 문서. 보험업법이 교부와 설명을 의무로 둔다.

의료자문자문의 · 보험사 의료자문 · 자문 소견

보험회사가 제3의 의사에게 의학적 판단을 구하는 절차. 주치의 소견과 다르게 나오면 그 자체가 쟁점이 된다.

일부지급삭감 지급 · 감액 지급 · 일부 인정

청구 금액 중 일부만 지급하는 결정. 기왕증 기여도, 과실상계, 한시장해 비율, 자기부담금처럼 약관이 정한 감액 사유가 근거가 된다.

재심사 · 이의신청재청구 · 이의제기 · 재검토 요청

부지급 · 일부지급 결정에 대해 보험회사에 다시 심사를 요구하는 절차. 새 서류나 반박 근거를 붙여 청구 창구로 낸다.

지급 보류지급 유예 · 심사 중 · 조사 중

보험회사가 조사가 필요하다는 이유로 지급을 미루는 상태. 표준약관은 사유와 지급예정일을 통지하고 가지급 제도를 안내하도록 한다.

지급 지연 이자지연이자 · 지연이율 · 지연손해금

보험회사가 정당한 사유 없이 약관의 지급기일을 넘기면 지연 기간에 따라 가산되는 이자. 조사 기간이 정당한 사유인지가 실무 쟁점이다.

지급심사보험금 심사 · 서면심사 · 현장조사

청구된 보험금이 약관 조건에 맞는지 보험회사가 확인하는 과정. 서류 보완 요청과 조사 통지가 여기서 나온다.

진단서 · 소견서진단서 · 소견서 · 장해진단서 · 사망진단서

진단서는 직접 진찰한 의사가 법정 서식으로 발급하는 공식 문서, 소견서는 의사의 판단이나 향후 의견을 적은 문서. 청구하는 담보에 따라 필요한 쪽이 다르다.

진료기록 사본 · 열람의무기록 사본 · 진료기록 열람 동의 · 차트 사본

환자는 자기 진료기록을 열람하고 사본을 받을 수 있고, 제3자는 환자 동의나 법이 정한 예외가 있어야 한다. 의료법이 정한다.

진료비 세부내역서세부내역서 · 진료비 계산서 · 영수증

진료비 계산서의 항목을 급여 · 비급여, 본인부담 · 공단부담으로 나눠 적은 문서. 실손 청구에서 자기부담금과 보상 대상을 계산하는 근거가 된다.

관리급여 · 도수치료도수치료 실손 · 관리급여 · 체외충격파 · 비급여 물리치료

도수치료 · 체외충격파 같은 비급여 물리치료는 실손 분쟁이 가장 잦은 항목이다. 판단축은 횟수가 아니라 진단의 객관적 근거와 치료효과 평가 기록이다.

급여 · 비급여급여 항목 · 비급여 항목 · 건강보험 적용

급여는 국민건강보험이 적용돼 공단이 일부를 부담하는 항목, 비급여는 전액 환자가 내는 항목. 실손은 둘을 나눠 다른 자기부담과 한도를 적용한다.

단체실손 · 개인실손 중지실손 중복 가입 · 개인실손 납입중지 · 단체실손 종료 후 재개

회사 단체실손이 있으면 개인실손 납입을 중지할 수 있고, 단체실손이 끝나면 정해진 기간 안에 무심사로 재개할 수 있다.

본인부담상한제 환급금상한제 환급 · 사후 환급금 · 실손 공제

건강보험 본인부담금이 상한을 넘으면 공단이 돌려주는 돈. 금감원은 이 환급금이 실손 보상 대상이 아니라고 안내했다.

비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)3대 비급여 · 비급여 MRI 특약 · 비급여 주사 특약 · 중증 비급여 · 비중증 비급여

실손에서 비급여를 주계약과 분리해 따로 둔 특약. 3세대는 세 항목, 4세대는 비급여 전체, 신규상품은 중증 · 비중증으로 나눈다.

실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)실손 세대 · 4세대 실손 · 5세대 실손 · 1세대 실손

실손의료보험은 판매 시기에 따라 약관 구조가 다르며 이를 세대라 부른다. 자기부담 · 갱신 · 재가입 · 비급여 분리 방식이 세대마다 다르다.

자기부담금본인부담금 · 공제금액 · 자부담

실손처럼 실제 비용을 보상하는 담보에서 가입자가 스스로 부담하는 몫. 세대와 항목(급여 · 비급여, 입원 · 통원)에 따라 비율과 방식이 다르다.

재가입 · 갱신보장내용 변경 주기 · 15년 재가입 · 5년 재가입 · 갱신 주기

갱신은 같은 약관으로 보험료를 다시 정해 계약을 잇는 것, 재가입은 정해진 주기마다 그 시점의 새 약관으로 보장 내용이 바뀌는 것이다.

치료 목적 · 외모개선 목적성형 면책 · 외모개선 · 미용 목적 · 치료 목적 판단

실손은 외모개선 목적 수술 · 시술을 보상에서 제외한다. 비급여인지가 아니라 시술의 목적이 판단 기준이다.

통원 · 입원 (실손의 정의)입원 요건 · 6시간 · 통원 한도 · 입원 필요성

실손 약관의 입원은 의사가 필요하다고 인정하고 6시간 이상 체류하며 관찰 · 관리 아래 치료받는 것, 통원은 입원하지 않고 의료기관을 방문해 치료받는 것이다.

기왕장해 차감기왕장해 · 기존 장해 공제 · 가입 전 장해

가입 전 또는 사고 전에 이미 같은 부위에 있던 장해의 지급률만큼을 빼고 지급하는 것. 표준약관과 금감원 안내가 기본 규칙으로 든다.

기왕증 기여도기왕증 · 기여도 · 기왕증 감액 · 체질적 요인

사고 전부터 있던 질병이나 상태가 지금 결과에 얼마나 영향을 줬는지를 따지는 개념. 사고 몫과 기존 몫을 나누는 기준이 된다.

노동능력상실률맥브라이드 · 상실수익액 · 노동능력 상실

장해 때문에 일할 능력이 얼마나 줄었는지를 비율로 나타낸 것. 배상 건에서 상실수익 산정의 기준이 되며 감정 결과는 참고자료다.

상해 (급격성 · 우연성 · 외래성)상해의 정의 · 외래성 · 우연성 · 급격성 · 재해

표준약관의 상해는 보험기간 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 손상이다. 질병과 구분하는 세 요건이 다툼의 중심이다.

상해급수 (자동차보험 대인배상)상해 등급 · 상해 1급 · 12급 · 14급 · 경상환자

자동차손해배상 보장법 시행령 별표가 부상을 1급부터 14급까지 나눠 책임보험 한도금액을 정한 것. 실무에서 1~11급을 중상해, 12~14급을 경미상해로 부른다.

영구장해 · 한시장해한시 장해 · 영구 장해 · 5년 한시 · 20%

영구장해는 회복 가능성이 없는 장해, 한시장해는 일정 기간 뒤 회복이 예상되는 장해. 표준약관은 5년 이상 한시장해에 해당 지급률의 20%를 준다.

장해분류표장해등급표 · 지급률표 · 부표 3 · 부표 9

표준약관이 신체를 13개 부위로 나눠 장해 항목과 지급률을 정한 표. 생명보험과 손해보험 약관에 같은 내용으로 붙어 있다.

장해진단서 (후유장해진단서)후유장해진단서 · 장해 진단 · 장해진단서 기재사항

장해의 종류와 정도, 사고와의 인과관계, 향후 치료 · 호전도를 적은 진단서. 법정 서식이 아니라 약관의 장해분류표가 기재사항을 정한다.

재해분류표 (생명보험)재해 · 재해사망 · 재해장해 · 우발적 외래의 사고

생명보험 약관이 재해를 정의하는 표. 한국표준질병사인분류의 S00~Y84 중 우발적 외래의 사고와 제1급감염병을 재해로 보고, 제외 항목을 열거한다.

증상 고정 · 장해 판정 시기증상고정 · 치료 종결 · 180일 · 장해 확정 시기

더 치료해도 상태가 나아지지 않는다고 보는 시점. 장해 평가는 보통 이 시점 이후에 하며, 표준약관은 180일 기준을 둔다.

지급률 합산 · 가중 · 파생장해장해 합산 · 파생장해 · 가중장해 · 지급률 계산

같은 원인으로 둘 이상 장해가 생기면 지급률을 합산하되, 같은 부위는 높은 것 하나, 파생장해는 높은 쪽만 본다. 부위별 판정기준이 따로 정하면 그에 따른다.

후유장해후유장애 · 장해보험금 · 후유장해 보험금

치료가 끝난 뒤에도 남는 신체 기능의 장해. 약관의 장해분류표에 따라 지급률로 평가하고 가입금액에 곱해 지급한다.

고지의무 (계약 전 알릴 의무)계약 전 알릴 의무 · 고지의무 위반 · 청약서 질문표 · 3개월 1년 5년

계약을 맺을 때 청약서 질문 사항을 사실대로 알릴 의무. 위반하면 계약이 해지될 수 있으나 보험사고와 인과관계가 없으면 보험금은 지급된다.

급성심근경색 · 허혈성심장질환 담보 범위급성심근경색 진단비 · 허혈성심장질환 · 협심증 · I21 · I20

급성심근경색 담보는 I21~I23, 허혈성심장질환 담보는 I20(협심증)~I25까지 넓게 잡는 구조가 일반적이다. 협심증 · 스텐트가 어느 담보에 속하는지는 별표로 확인한다.

뇌혈관질환 · 뇌졸중 · 뇌출혈 담보 범위뇌출혈 진단비 · 뇌졸중 진단비 · 뇌혈관질환 진단비 · 뇌경색 · I63

세 담보는 이름이 아니라 별표의 코드 범위로 갈린다. 뇌출혈은 I60~I62, 뇌졸중은 여기에 뇌경색 등을 더하고, 뇌혈관질환은 I60~I69 전체를 넓게 잡는 구조가 일반적이다.

병리학적 진단 · 임상적 진단병리 진단 · 조직검사 · 임상적 진단 · 세침검사

병리학적 진단은 조직 · 세포 · 혈액을 현미경으로 본 결과에 따른 진단, 임상적 진단은 증상 · 영상 · 검사 소견으로 내린 진단. 암 약관은 원칙적으로 병리학적 진단을 요구한다.

수술의 정의 (수술비 담보)수술비 · 절단 절제 · 천자 · 수술분류표 · 시술과 수술

수술비 담보의 수술은 기구로 생체에 절단 · 절제 등 조작을 가하는 것. 흡인 · 천자 · 신경차단 같은 것은 제외되며, 열거형 수술분류표 특약은 표에 있어야 한다.

암의 직접 치료 목적 (입원 · 수술)암 직접치료 · 요양병원 암입원 · 암수술비 · 암입원비

암입원비 · 암수술비 담보의 요건. 항암치료와의 연결성, 수술의 목적으로 판단하며 후유증 회복이나 요양 목적 입원은 다르게 본다.

원발부위 기준 (전이암 분류)원발암 기준 · 전이암 · C77 · C78 · 갑상선암 림프절 전이

이차성 · 상세불명 부위 암(C77~C80)은 일차성 암이 확인되면 원발부위 코드로 분류한다는 약관 조항. 갑상선암 림프절 전이 분쟁의 중심이다.

제자리암 · 경계성 종양상피내암 · 소액암 · 유사암 · D코드 · 경계성종양

제자리암은 상피 안에 머문 신생물(KCD D00~D09), 경계성 종양은 악성 여부가 불확실한 신생물(D37~D48). 약관은 일반암과 별도 분류표로 두고 지급 비율을 달리한다.

진단확정진단 확정 · 확정 진단 · 진단비 지급사유

진단비 담보의 지급사유. 의사가 진단명을 적은 것이 아니라 약관이 정한 자격의 의사가 약관이 정한 검사 방법으로 내린 진단이어야 한다.

질병분류코드 (KCD)KCD · 한국표준질병사인분류 · 질병코드 · C코드 · D코드 · I코드

한국표준질병 · 사인분류. 약관의 담보 범위는 이 코드 목록으로 정해지고, 진단 당시 시행 중인 판을 적용한다.

통지의무 (계약 후 알릴 의무)계약 후 알릴 의무 · 직업 변경 통지 · 이륜차 통지 · 위험 변경 증가

계약 뒤 직업 · 직무 변경, 이륜차 사용처럼 위험이 뚜렷이 커진 사실을 알릴 의무. 약관의 통지 조항은 설명의무 대상이라 설명하지 않았으면 해지 · 삭감을 주장하기 어렵다.

격락손해 (시세하락손해)시세하락손해 · 격락 · 감가손해 · 사고차 시세

수리를 해도 사고 이력 때문에 떨어지는 차량 시세만큼의 손해. 자동차보험 약관은 출고 연수와 수리비 비율 요건을 두고 수리비의 일정 비율로 정한다.

과실상계 · 과실비율과실 · 과실 비율 · 과실비율 인정기준 · 수정요소

피해자에게도 잘못이 있으면 그 비율만큼 배상액을 줄이는 것. 자동차 사고는 손해보험협회의 과실비율 인정기준 도표를 기준으로 삼는다.

구상 (보험자대위)구상권 · 보험자대위 · 청구권 대위 · 대위

보험회사가 먼저 보험금을 지급한 뒤, 사고에 책임이 있는 상대에게 그 금액을 돌려달라고 청구하는 것.

대인배상 · 대물배상대인1 · 대인2 · 대물 · 책임보험 · 자기신체사고 · 자기차량손해

대인배상은 남의 신체 손해, 대물배상은 남의 재물 손해를 배상하는 자동차보험 담보. 대인배상Ⅰ은 의무보험, 대인배상Ⅱ와 대물의 초과분은 임의보험이다.

대차료 · 교통비렌트비 · 대차 · 휴차료 · 교통비

수리 기간 동안 대체 차량을 빌리는 비용. 약관은 통상 수리기간을 기준으로 하고, 대차하지 않으면 교통비를 정액으로 준다.

미수선 수리비미수선 · 수리 안 하고 현금 · 추정 수리비

차를 실제로 수리하지 않고 견적 기준으로 수리비 상당액을 받는 것. 대물배상에서 손해액의 산정 방식이며 대차료 등 다른 항목과 함께 정리된다.

사고부담금 (음주 · 무면허 · 마약약물)음주운전 사고부담금 · 무면허 사고부담금 · 자기부담 사고

음주 · 무면허 · 마약약물 운전이나 사고 후 조치의무 위반으로 대인 · 대물 보험금이 나가면 피보험자가 일정 금액을 부담하는 제도. 표준약관이 금액을 정한다.

일상생활배상책임일배책 · 가족일상생활배상책임 · 일상배상 · 누수 배상

주거용 주택의 소유 · 사용 · 관리와 일상생활 중 남에게 입힌 손해를 배상하는 담보. 증권에 적힌 주택이 기준이고 직무 중 · 전동장치 · 동거친족 손해는 면책이다.

향후치료비향후 치료비 · 추정 치료비 · 합의금 향후치료비

합의 시점 이후에 필요할 것으로 예상되는 치료비. 2026년 9월 절차 개편으로 중상환자에게만 객관적으로 인정되는 범위에서 지급하도록 바뀌었다.

휴업손해휴업손실 · 소득 증빙 · 일용근로자 임금 · 무직자 휴업손해

부상으로 일하지 못한 기간의 소득 손해. 자동차보험 약관은 세법상 소득 서류를 기준으로 하고, 증빙이 없으면 일용근로자 임금을 기준으로 한다.

감가 (감가상각 · 경과연수)감가상각 · 경과연수 · 내구연한 · 잔가율

물건이 시간과 사용으로 가치가 줄어든 정도를 빼는 것. 재조달가액에서 감가를 빼면 시가가 된다.

비례보상 (일부보험 · 중복보험)일부보험 · 중복보험 · 비례 분담 · 가입금액 비율

보험가입금액이 보험가액보다 적으면 그 비율만큼만 보상하고, 같은 손해를 보상하는 계약이 여럿이면 각 계약이 나눠 부담해 합쳐서 실제 손해를 넘기지 않는 방식.

손해방지비용손해방지 · 손해 확대 방지 비용 · 긴급조치 비용

사고가 난 뒤 손해가 커지는 것을 막기 위해 든 비용. 상법이 정한 손해방지 노력의 비용으로 보험금과 별도로 보상될 수 있다.

시가 (보험가액)보험가액 · 사고 당시 가액 · 시가 보상

손해가 난 시점에 그 물건이 실제로 갖는 가치. 재조달가액에서 사용 기간만큼 감가한 값으로 보는 경우가 많고, 화재보험 손해액의 기준이 된다.

잔존물잔존물 가액 · 잔존물 제거비용 · 잔존물 처리

사고 뒤에 남은 물건이나 그 부분. 손해액에서 잔존물 가액을 빼고, 잔존물을 치우는 비용은 약관이 정한 범위에서 따로 보상한다.

재조달가액 (신가)신가 · 신가보상 · 재조달가 · 복원비용

같은 물건을 지금 새로 사거나 만드는 데 드는 비용. 오래된 물건의 현재 가치인 시가와 구분되며, 신가보상 특약이 있을 때 기준이 된다.

면책 (보상하지 않는 손해)면책사유 · 면책조항 · 보상하지 않는 손해 · 보상 제외

약관에서 정한 사유에 해당하면 보험금을 지급하지 않는다는 조항. 어떤 경우가 면책인지는 약관과 담보마다 다르고, 면책 입증은 보험회사 몫이다.

보장개시일책임개시일 · 면책기간 · 90일 · 감액기간

보험의 보장이 실제로 시작되는 날. 계약일과 다를 수 있고, 암 담보처럼 계약 뒤 일정 기간이 지나야 보장이 시작되는 면책기간이 붙는 담보가 있다.

설명의무약관 설명의무 · 중요 내용 설명 · 설명의무 위반

보험회사가 계약을 맺을 때 약관의 중요한 내용을 설명해야 하는 의무. 설명하지 않은 조항은 계약 내용으로 주장하기 어렵다.

손해사정사의 업무 (보험업법 제188조)손해사정사 업무 범위 · 제188조 · 손해사정사 의무 · 표시 광고 제한

보험업법이 정한 손해사정사의 다섯 가지 업무 — 손해 발생 사실 확인, 약관 · 법규 적용의 적정성 판단, 손해액과 보험금 사정, 서류 작성 · 제출 대행, 보험회사에 대한 의견 진술.

작성자 불이익 원칙작성자불이익 · 약관 해석 원칙 · 고객 유리 해석

약관 문구가 두 가지로 읽힐 때 약관을 만든 쪽(보험회사)에 불리하게 해석한다는 원칙. 문구가 명확하면 적용되지 않는다.

표준약관보험 표준약관 · 별표 15 · 약관 개정

보험업감독업무시행세칙 별표로 금감원이 정한 약관의 표준. 생명보험 · 질병상해 · 실손 · 자동차 · 화재 · 배상책임 약관이 각각 있고 개정 시점이 다르다.