지식 · 판례 · 결정례
판례 · 결정례 요약
판례 1777건(대법원 931 · 하급심 846) · 금감원 분쟁조정 결정례 533건을 20개 주제로 나눴습니다. 무엇이 다퉈졌고 어느 방향으로 판단했는지, 실무에서 보는 포인트는 무엇인지 요지만 적고 원문은 링크로 답니다. 결론을 넓혀 읽지 않도록 사건마다 원문을 확인하세요.
산재 장해등급 · 불승인 심사청구 사례근로복지공단 심사결정 · 산재 재심사 재결 — 무엇을 다시 재서 바뀌었나의료사고 합의금 · 의료분쟁 조정 사례 — 진료과별의료중재원 공개 사례 요약 · 감정 요지 · 합의 금액보험금 거절 · 감액, 분쟁조정에서는 어떻게 결정됐나금감원 결정례 533건을 주제별 인용 · 기각으로 나눈 결과판보험금 분쟁 지도 — 왜 다투고, 어디서 갈리고, 어떻게 풀리나암 · 유사암 · 뇌 · 심장 진단비와 교통사고 분쟁을 유형별로 — 갈리는 기준 · 실제 결과 · 해결 순서비슷한 경우, 실제로 받았나 못 받았나 — 보상 결과판암 · 뇌 · 심장 · 수술비 · 입원 · 후유장해 · 실손 · 교통사고, 담보별 판례 · 분쟁조정 결과와 원문 금액- 실손의료비 78
- 상해 요건 · 상해와 질병 136
- 후유장해 98
- 진단비 · 수술비 · 특정질병 152
- 고지의무 · 통지의무 135
- 설명의무 · 부당 판매 77
- 면책 — 자살 · 정신질환 · 음주 · 무면허 73
- 자동차보험 · 운전자보험 332
- 배상책임 259
- 손해배상액 — 일실수입 · 개호비 · 위자료 96
- 의료과실 1134
- 화재 · 재물 91
- 보험사기 35
- 소멸시효 · 지급 지연 69
- 생명보험 수익자 · 단체보험 41
- 계약 성립 · 해지 · 해약환급금 81
- 약관 해석 48
- 보증보험 24
- 손해사정 업무 · 변호사법 5
- 산재 — 장해등급 · 업무상 재해 · 유족 1756
이 페이지에서 많이 묻는 질문
실손의료비
판례 21 · 금감원 46
- 교통사고 합의금의 향후치료비만큼 공무상요양비를 반납했어도 — 그 반납액은 실손의료비가 보상하는 "본인이 실제 부담한" 의료비가 아니다
- 체외충격파 실손보험금 분쟁조정기준(2026) — 7개 부위 적응증 · 부위당 6회 · 연 12회 · 주 1회, 급성 파열 등 금기증은 제외
- 요양병원 고주파치료 · 비밸브재건술 실손 청구 — 치료 필요성을 뒷받침할 객관적 의학 자료가 없어 지급 어렵다
상해 요건 · 상해와 질병
판례 54 · 금감원 76
- 보험기간 중 교통재해, 기간이 끝난 뒤 사망해도 교통재해 사망보험금
- 밭에서 풀 베다 넘어져 허리를 다쳤다는 농업안전재해 장해 청구 — 농작업 중 사고 입증이 부족하고 가입 전 허리 치료 이력, 부지급
- 길고양이를 안다가 목을 진드기에 물려 열흘 만에 SFTS로 사망 — 감염병이어도 물린 사고가 외래의 원인이라며 상해사망보험금(일시금 1억 원 + 월지급형 할인액) 지급
후유장해
판례 55 · 금감원 33
- 어린이보험 말하는 기능 장해 — 어음 안 자음 일부만 발음 못 해도 그 어음은 발음 불가, 오랜 치료 뒤 미호전이면 영구장해로 지급 필요
- 교통사고 장해지급률 60%로 보험금(A)을 받은 뒤 90%로 늘어 80% 이상 담보(B) 청구 — B에서 이미 받은 A를 공제한 처리 유지
- 감정서의 "기왕증 기여도 없음"을 "기왕 장해 없음"으로 읽으면 안 된다 — 경추 고정술 장해율 18%를 빼지 않은 원심 파기
진단비 · 수술비 · 특정질병
판례 36 · 금감원 93
- 길에서 가슴을 움켜쥐고 쓰러져 숨진 아들 — 부검 없이 검안서의 "급성 심근경색(추정)"과 사후 트로포닌 키트 양성만으로는 허혈성심장질환 진단확정이 아니라며 진단비 5,000만 원 청구 기각
- 보험기간 중 암 진단 뒤 알릴의무 위반으로 해지, 해지 뒤 표적항암치료 — 암 진단확정이라는 하나의 보험사고라 해지 후 치료보험금도 지급
- 머리 피부 양성종양 적출술 — 수술분류표의 피부이식수술도 근골 수술도 아니어서 질병수술보험금 부지급(근육층까지 제거됐다면 달라질 수 있음)
고지의무 · 통지의무
판례 60 · 금감원 63
- 간편심사보험 청약서의 "추가검사 필요소견" — 골수검사에서 이상이 없어 혈소판 수치만 보려고 권유한 일반혈액검사는 추적관찰이지 추가검사가 아니다
- 간편심사보험 청약서의 "질병으로 인한 입원" — 신약 임상시험 계획에 따라 24시간 병원에 머문 것은 치료 · 관리 목적 입원이 아니어서 고지 대상이 아니다
- 입원 이력이 2년을 넘기자 간편고지(3·2·5) 사망보험 2건 가입, 5개월 뒤 당뇨 신부전 사망 — 의심스러운 정황만으로 고지의무 위반 · 사기 · 반사회 계약이 아니라며 사망보험금 4억 원 전부 지급
설명의무 · 부당 판매
판례 49 · 금감원 22
- 보험 갈아타기(부당승환) 소비자경보 "주의"(2026) — 승환 2개월 만의 위암 진단비 0원(90일 면책), 고혈압 투약으로 뇌 · 심혈관 부담보 등 민원 사례
- 담석 제거 수술 중 과다출혈 사망 — 외과적 수술 면책 조항을 설명하지 않았다면 적용 못 해, 재검토 뒤 사망보험금 지급
- 종신보험을 저축 · 연금으로 오인, 취소 기준
면책 — 자살 · 정신질환 · 음주 · 무면허
판례 59 · 금감원 10
- 음주 사고부담금은 약관이 정한 범위에서만 — 자배법 제29조는 임의규정
- 교통사고 뇌손상 뒤 우울 · 불안이 지인들의 잇단 죽음으로 재발한 끝의 자살 — 유서나 계획성을 이유로 정신장애를 부정할 수 없다며 사망보험금 5,000만 원 지급
- 10년간 우울장애 치료 뒤 투신 — 환각 · 망상 없어도 심신상실 여지
자동차보험 · 운전자보험
판례 250 · 금감원 76
- 본인부담상한제 환급금 — 보험사가 먼저 치료비를 물어줬다면 건보공단은 환급한 때에야 구상권을 얻어 보험사에 청구 못 한다(2026년 대법원)
- 상해 1~3급 피해자와 형사합의, 불송치돼도 특약 지급
- 음주 사고 뒤 동승자를 운전자로 바꿔치기 — 동승자 제안에 응했을 뿐이어도 범인도피방조(전원합의체)
배상책임
판례 233 · 금감원 21
- 건보공단 구상에서 책임보험금 중 급여와 무관한 손해는 비율로 공제
- 학교안전공제회가 대위한 직접청구권의 시효는 3년
- 건설현장에서 위험을 함께 나눈 건설기계 임대인 · 기사는 산재보험법상 "제3자"가 아니다 — 판례 변경
손해배상액 — 일실수입 · 개호비 · 위자료
판례 95 · 금감원 1
- 손해가 인정되면 기왕치료비만 잘라 인정하지 말고 일실수입 · 위자료도 석명해야
- 사업주 단독 과실 산재에서도 근로자의 손해배상은 "공제 후 과실상계"
- 사고로 숨진 인턴의 일실수입 — 레지던트에 불합격한 전력이 있으면 재활의학과 전문의 수입을 기준으로 단정할 수 없다
의료과실
판례 60
- 성형수술 뒤 콧속에 남은 거즈로 무후각증 — 노동능력상실률을 대한의학회 장애평가기준에 따른 3%로 본 원심 수긍, 책임 60% 제한도 유지
- 생후 37일 영아 기관흡인 뒤 사망 — 튜브 발관 · 과실 · 인과관계를 하나씩 증명해야 한다
- "수인한도를 넘는 현저히 불성실한 진료" 위자료 — 혈압을 안 재고 이송에 관여하지 않았다는 것만으로는 인정되지 않는다
화재 · 재물
판례 71 · 금감원 18
- 중복 화재보험자의 대위 범위 — 분담금 공제 후 책임비율
- 리콜 통지를 받고 3개월 넘게 조치하지 않은 차가 주차타워에서 불 — 소유자 공작물책임은 인정, 그래도 책임을 전혀 제한하지 않은 것은 형평에 반한다
- 임차인 보험에 화재배상책임 특약이 있으면 — 같은 보험사가 건물주 보험금을 내고 임차인에게 보험자대위로 청구하기 어렵다
보험사기
판례 35
- 전동킥보드 사고를 "넘어져서 다침"으로 적고 응급차트를 뺀 청구 — 이륜차 면책을 설명 안 했어도 보험사기
- 시술비를 내기 전에 "냈다"는 영수증으로 실손 청구 — 실제 필요한 치료를 받았다면 보험회사에 대한 사기가 아니다
- 2015~2018년 15회 불필요 입원 보험금 편취 — 보험사기방지법 시행(2016. 9. 30.) 전에 보험금을 받은 범행에는 그 법을 적용할 수 없다
소멸시효 · 지급 지연
판례 54 · 금감원 8
- 운전자보험 주계약 보험금만 소송으로 청구했어도 — 같은 사고 · 같은 상해등급을 담보하는 특약 보험금의 소멸시효도 중단된다
- 보험금 지급 거절 피해구제 2025년 798건 — 주치의 진단 · 치료 불인정 67.4%, 그중 70.1%가 의료자문 갈등 · 뇌졸중 진단비 · 케모포트 암수술비 · 신경성형술 입원 · 도수치료 사례
- 권리행사의 객관적 · 합리적 기대가능성이 없으면 3년 시효는 진행하지 않는다
생명보험 수익자 · 단체보험
판례 35 · 금감원 5
- 미성년 딸의 사망보험에 부모가 대신 동의 — 특별대리인 없는 동의라 사망 담보는 무효지만, 그 절차를 안내하지 않은 보험사가 사망보험금 2억 원의 70%인 1억 4,000만 원 배상 · 골절진단비 80만 원도 지급
- 단체보험 피보험자가 퇴직 한 달 뒤 암 진단 — 퇴직으로 그 피보험자 계약은 해지돼 암진단보험금 부지급
- 지정 수익자가 먼저 사망하고 계약자도 재지정 없이 사망 — 순차 상속인이 법정상속분대로 수익자
계약 성립 · 해지 · 해약환급금
판례 37 · 금감원 40
- 보험료 미납 실효 뒤 부활 90일 안에 백혈병 진단 — 납입최고 통지서를 모르는 사람이 받아 해지 무효, 암진단비 1억 원 지급
- 전세보증 면책조항의 "전세계약 기간 중"은 예시 — 합의해지 뒤 무단 전출도 면책
- 사기 유죄 뒤에도 같은 방식으로 반복 입원 — 입원일당 보험 3건 부정취득 목적 무효, 5년 안에 받은 보험금 반환
약관 해석
판례 23 · 금감원 15
- 농업인안전보험 — 보험기간 중 급류에 실종되고 보험기간 뒤 실종선고로 사망 간주돼도 유족급여금 지급사유로 읽을 수 있다(작성자 불이익)
- 허리 부담보 계약, 청약 5년 뒤 허리디스크 입원 — 5년 안에 같은 병으로 치료받은 사실이 있으면 부담보는 풀리지 않는다
- 만 80세 8개월에 암 진단 — 보험나이로는 81세, "80세 만기"가 지나 암진단 · 수술 · 입원보험금 부지급
보증보험
판례 18 · 금감원 6
- 공사가 멈춘 뒤 도급계약 해지 통지 직전 하수급업체에 공사대금 직불 — 선급금 보증보험 사고는 해지 전에 이미 났고 그 돈은 선금에 충당됐다며 보험금 208,027,997원 청구 기각(1심 뒤집음)
- 분양보증 해지 때 잔여 기간 보증료만 환불 — 상법 제649조를 풀어 쓴 조항은 설명의무 대상이 아니다
- 전세임대 보증금 신용보험 — 보험 가입일에 입주자가 이미 전출해 대항력이 없었으면 보상하지 않는 손해, 4,000만 원 청구 기각
손해사정 업무 · 변호사법
대법원 5
- 수임사무와 밀접한 질의에 잘못 답한 변호사, 불법행위 인정
- 진단서 발급 편의 제공은 의료법 위반 아님, 보험금 청구 대리는 변호사법 위반
- 손해사정인의 합의 대행은 업무 범위 밖 — 변호사법
산재 — 장해등급 · 업무상 재해 · 유족
판례 527
- 진폐 광원의 미지급 장해급여, 받을 배우자도 숨져 자녀들이 받자 공단이 환수 — 대법원 "민법상 상속된다" 공단 상고 기각
- 한파 · 폭설 예보 속 반품 납품을 위해 새벽 장거리 배송하다 뇌내출혈 — 돌발적 긴장으로 혈압이 올랐다며 요양불승인 취소
- 뇌내출혈 좌측 편마비 — 대법원, 이동 · 식사 · 옷 입기를 혼자 못 해도 "수시 간병" 2급이라며 공단 상고 기각
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.