직장 단체보험인데 오래전 치료했던 암이 다시 나와서 기발생이라며 거절됐어요

약관에 보험기간 중 진단확정이라는 요건 말고 재발이나 기왕 암을 따로 제외하는 문구가 정말 없는지, 그리고 과거 치료 종료 후 추적 검사가 언제까지 있었는지 확인되시나요?

금감원 분쟁조정 사례 중에 계약보다 훨씬 전에 고환암 치료 이력이 있는 피보험자가 보험기간 중 같은 암으로 진단받은 단체보험 건이 있어요. 보험사는 이미 발생한 보험사고라고 했지만, 결정은 약관이 보험기간 중 진단확정 1회 지급을 정할 뿐 재발 면책 조항이 없고, 오랜 기간 추가 치료가 없어 완치로 볼 수 있으며, 과거 진단은 일회적 사건일 뿐 우연성이 소멸한 게 아니라고 봤어요. 단체보험은 고지 기회 자체가 없어 개인보험 선례를 그대로 쓰기 어렵다는 점도 언급됐고요. 그러니 정리하실 건 이 정도예요. 약관 원문에서 지급사유 문구와 면책 문구를 다 훑어서 재발이나 기왕 암 제외가 정말 없는지 확인하고, 과거 치료 종료 시점과 추적 검사 종료 기록, 그 뒤 무치료 기간을 문서로 만드세요. 이번 진단이 병리로 확정됐다는 자료는 당연히 필요하고요. 과거 병력은 고지의무 문제와 보험사고 기발생 문제가 다른 갈래라는 걸 보험사에 분리해서 짚으시는 게 좋아요. 단체보험이라 고지 절차가 없었다면 고지 쪽은 애초에 논점이 안 되고, 기발생 쪽은 약관 문구가 근거가 돼야 하니까요. 케이스마다 약관이 달라 결론은 원문으로 봐야 하지만, 방향은 다퉈볼 만한 쪽이에요.

단체보험은 계약자가 회사라서 약관 원문이나 가입 조건을 직원이 못 보는 경우가 많아요. 회사 총무나 인사 쪽에 단체 계약 약관과 특약 목록을 요청하는 것부터 하셔야 할 거예요.

단체보험 증권에 피보험자별 가입 조건이나 부담보 같은 게 따로 붙어 있진 않나요? 단체는 개인 심사가 없는 대신 일괄 조건이 붙는 경우가 있어서요.