전립선암 진단인데 치료 없이 추적만 한다고 보험사가 경미하다며 미루는 것 같아요

약관 진단비 지급사유에 치료 여부나 병의 경중이 요건으로 적혀 있는지 보세요. 대부분 진단확정만 요건이에요. 요건에 없는 걸 보험사가 요구하면 근거 조항을 서면으로 달라고 하는 게 먼저예요.

정액 진단비의 구조를 그대로 짚으시면 될 것 같아요. 진단비는 약관이 정한 검사 방법으로 해당 분류의 진단이 확정됐느냐로 보는 담보고, 치료를 했느냐 병이 얼마나 중하냐는 대체로 요건이 아니에요. 금감원 분쟁조정에서 뇌졸중 진단비를 두고 약관은 진단확정만 요구할 뿐 주 진단명일 것이나 병의 경중, 치료 여부를 요구하지 않고 정액보험이라 치료 필요성으로 지급 여부를 가를 수 없다고 본 결정이 있어요. 담보는 다르지만 정액 진단비의 논리는 같은 방향이라고 보여요. 다만 보험사가 실제로 다투려는 게 뭔지는 구분해야 해요. 치료 여부 자체를 문제 삼는 거면 위 논리로 대응하면 되고, 조직검사 결과의 판독이나 등급을 문제 삼는 거면 그건 병리 쟁점이라 다른 대응이 필요합니다. 추가 자료 요구가 뭘 향하는지 서면으로 받아 보세요. 준비하실 건 병리보고서 원문과 등급 기재, 진단서, 그리고 주치의의 적극적 감시 결정이 적힌 진료기록이에요. 감시 결정은 진단이 확정됐다는 걸 전제로 한 치료 방침이라 오히려 진단확정을 뒷받침하는 문서예요. 결론은 약관 지급사유 문구를 놓고 봐야 하지만, 치료 여부만으로 보류하는 건 근거가 약한 편이에요.

진단확정이 언제, 누구에 의해 이뤄졌는지를 문서로 먼저 고정해 두시면 보류가 길어질 여지를 줄일 수 있습니다. 암 진단비의 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 개별 상품 약관에 있고, 공개된 약관의 문구 구조는 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 등의 현미경 소견으로 진단하고 진단확정 시점을 검사 결과보고 시점으로 둡니다. 병리학적 진단(떼어 낸 조직을 현미경으로 보고 내리는 진단)이 이미 있다면 지급사유 판단의 날짜도 그 보고일입니다. 치료 방침은 그 뒤의 이야기입니다. 한 가지 더 볼 것은 C61이 가입 약관의 별표 분류표에서 어느 분류에 들어가는지입니다. 상품마다 암을 나누는 방식이 달라서, 치료 여부 논쟁과 별개로 금액을 가르는 곳이 여기일 수 있습니다. 보류가 이어지면 기한을 따지십시오. 표준약관은 조사가 필요하면 사유와 지급예정일을 알리도록 하고, 예정일은 원칙적으로 접수일부터 30영업일 안이며, 추정 보험금의 50% 이내 가지급 제도도 둡니다. 판단이 끝내 갈리면 질병 약관의 제3자 판정 조항(양쪽이 함께 정한 종합병원 전문의 의견에 따르고 비용은 회사가 부담)을 검토할 수 있습니다. 병리보고서의 결과보고일과 판독 의사, 별표의 분류 위치, 회사가 통지한 지급예정일 세 가지를 한 장으로 정리해 서면 회신을 요청하십시오.