이비인후과에서 받은 암 진단서로 고액암 청구했다가 보완이 왔어요

조직검사는 하셨나요? 했다면 병리 결과지가 있을 거고, 그걸 같이 내면 풀리는 경우가 많아서요.

그럼 병리 결과지를 떼서 추가로 내시면 돼요. 회사가 보는 건 진단서를 쓴 과가 어디냐보다 그 진단이 병리 검사 결과를 근거로 한 것인지예요. 결과지에 조직 소견과 병리 전문의 판독이 있으면 임상의 진단서와 짝이 맞아요.

보완이 온 이유는 약관의 진단확정 정의 때문이에요. 암 담보는 보통 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 등을 기초로 내린 진단을 진단확정으로 정의하고, 고액암 담보에도 같은 요건이 적용된다고 본 대법원 판례가 있어요. 그 사건에서는 이비인후과 진단만으로는 부족하다고 봤고요. 다만 그게 임상의 진단서가 쓸모없다는 뜻은 아니에요. 병리 검사 결과를 토대로 임상의가 내린 진단도 병리학적 진단으로 볼 수 있다고 한 분쟁조정 결정례가 있고, 그 대법원 판결도 병리 검사 자체가 없거나 병리 소견이 진단과 맞지 않는 경우를 문제 삼은 거라 결과지가 있으면 사정이 달라요. 그래서 지금 할 일은 병원에서 병리 결과지를 발급받아 추가 제출하는 거예요. 진단서와 결과지의 진단명과 코드가 일치하는지 한 번 보시고, 다르면 왜 다른지 병원에 확인해서 회사에 같이 설명하는 게 좋아요. 고객께는 "진단서가 틀렸다는 게 아니라 그 진단의 근거 검사 결과를 회사가 확인하려는 것"이라고 말씀드리면 화가 좀 가라앉는 편이에요. 결과지 내용에 따라 판단은 케이스마다 다를 수 있으니 결론은 회사 심사로 넘기시고요.

혹시 조직검사 없이 영상이나 내시경 소견만으로 진단서가 나온 거였다면 얘기가 완전히 달라져요. 병리 검사를 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리상 근거가 없으면 암으로 안 본 판례도 있어서요. 이번 건은 조직검사를 했다니 해당은 아니지만, 다음에 비슷한 건이 오면 조직검사 여부부터 확인하시는 게 순서예요.