세침검사로는 갑상선암이었는데 수술하고 나니 양성이라고 해서 청구가 막혔어요

세침검사가 약관에 진단 방법으로 있다는 것과 그 검사 결과가 최종 진단이라는 건 다른 얘기예요. 약관이 세침검사를 인정한다는 건 조직검사가 없어도 그걸로 진단확정을 볼 수 있다는 뜻이지, 나중에 더 정확한 검사가 반대로 나와도 앞 결과를 고정한다는 뜻은 아닐 거예요. 같은 갑상선 세침 사안이라도 최종 진단이 어떻게 나왔느냐로 결론이 갈린 금감원 사례가 있는 걸로 알고 있어요.

방향은 최종 병리를 우선하는 쪽이 일반적이라고 봐야 할 것 같아요. 금감원 분쟁조정에서 수술 전 세침검사로 갑상선 유두암 소견이 있었지만 절제 후 최종 진단이 양성이었던 사안을 두고, 약관이 세침검사를 진단 방법으로 인정하더라도 최종 진단이 양성이면 보험사고인 암이 아니라고 본 결정이 있어요. 검사 과정의 오류가 입증되지 않는 한 최종 진단이 우선이라는 취지였고요. 대법원도 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리상 양성이면 암이 아니라고 본 판결(2018다203395)이 있습니다. 그래도 살펴볼 건 있어요. 최종 병리보고서에 양성이라는 결론 외에 세침 소견과의 불일치에 대한 코멘트가 있는지, 절제 검체 전체를 검토했는지, 추가 검사가 있었는지. 병리과가 세침 소견을 어떻게 설명했는지가 문서로 있으면 고객께 설명드릴 때도 도움이 됩니다. 고객께는 수술이 잘못됐다는 얘기가 아니라 보험 약관이 암을 정의하는 방식이 최종 병리 기준이라는 점을 분리해서 말씀드리는 게 좋겠어요. 수술비 담보나 다른 담보가 있으면 그건 별도로 정의 조항을 대조해 보시고요. 결론은 최종 보고서 문구에 달려 있어요.

혹시 세침검사 이후 수술 전에 다른 검사나 두 번째 세침을 한 기록은 없나요? 결과가 어떻게 이어졌는지에 따라 고객께 설명할 방식이 달라져요.