진료비 세부내역서 상병코드가 진단서 코드랑 다른데 문제 될까요

세부내역서 코드는 진료비 청구용 주상병이고 진단서 코드는 의사가 진단서에 적은 거라 다를 수 있어요. 그 자체가 잘못은 아니에요. 다만 S와 M이면 상해냐 질병이냐가 갈리는 지점이라 회사가 초진기록을 볼 가능성이 있어요.

두 서류의 코드가 다른 건 서류의 목적이 달라서예요. 세부내역서는 건강보험 청구 기준으로 찍히는 코드라 기존 질환 코드가 주상병으로 올라가기도 하고, 진단서는 그 진료의 진단명을 의사가 적는 거라 사고로 인한 손상 코드가 들어가요. 회사도 이 차이를 알고 있어서 코드가 다르다는 것만으로 문제 삼지는 않는 편이에요. 다만 상해 담보는 급격하고 우연한 외래의 사고로 생긴 손상이어야 해서, M코드가 보이면 원래 있던 관절 질환이 아닌지 확인하려고 초진기록을 요청할 수 있어요. 그래서 접수 전에 맞춰야 할 건 코드가 아니라 사고 경위 기록이에요. 초진 때 넘어진 경위가 의무기록에 적혀 있는지, 청구서 사고 경위란에 같은 내용을 일관되게 적었는지가 중요해요. 고객께는 코드를 바꿔달라고 병원에 요청하실 필요 없다고 말씀드리세요. 사고 경위가 기록에 남아 있으면 회사가 그걸로 상해 여부를 판단하고, 기존 질환이 얼마나 관여했는지는 케이스마다 다를 수 있어서 결과는 심사로 확인하는 사안이에요. 실손 쪽은 상해든 질병이든 보상 대상이라 코드 문제로 막히는 일이 적고, 진단비 쪽이 쟁점이 될 수 있다는 것까지 같이 설명드리면 돼요.