비뇨기과에서 조직검사 보고 쓴 C67 진단서를 병리과 진단이 아니라며 돌려보냈어요

병리보고서 자체는 병리과에서 발급된 거죠? 그 보고서에 적힌 진단명과 행동양식 표기가 뭔지 먼저 봐야 두 쟁점이 갈라져요.

쟁점이 둘이니 따로 놓고 보세요. 첫째는 누가 진단했느냐, 둘째는 그 진단이 약관 분류표에서 어디에 놓이느냐예요. 첫째부터요. 금감원 분쟁조정에서 조직검사 결과를 토대로 임상의가 내린 방광암 진단을 약관상 병리학적 진단에 의한 진단확정으로 본 결정이 있어요. 병리보고서가 병리과에서 나왔고 임상의가 그걸 근거로 진단서를 쓴 구조라면, 진단서 발급 과목만으로 진단확정을 부정하기는 어렵다는 방향이었죠. 다만 대법원은 병리 전문의 요건이 붙은 담보에서 병리 근거 없이 이비인후과 진단만으로는 부족하다고 본 판결도 있어서, 핵심은 병리보고서가 뒤에 있느냐예요. 이 건은 있으니 그 보고서를 진단서와 묶어 내면 됩니다. 둘째는 더 어려워요. 비침습성 유두상 병변을 C코드로 볼지 D09로 볼지는 병리보고서의 행동양식 표기와 그 계약에 적용되는 KCD 판본에 따라 갈릴 수 있습니다. 위 금감원 사례에서는 계약 당시 판본에서 악성으로 분류되던 것이 이후 개정으로 바뀌었어도 약관상 암이라고 봤어요. 약관 별표에 어느 판본을 기준으로 한다고 적혀 있는지, 진단 당시 시행 판본으로 판단한다는 주석이 있는지 확인하세요. 보험사에는 두 쟁점을 분리해서 각각 근거 조항을 서면으로 달라고 하시는 게 좋겠어요. 케이스마다 판본과 문구가 달라 결론은 대조해 봐야 합니다.

진단서를 다시 받아오라는 요구에는 병리보고서 원본과 병리번호를 함께 제출하는 걸로 대신할 수 있는지 먼저 물어보세요. 진단서 재발급보다 그게 빠를 때가 많아요.

D09 쟁점은 진단서 발급 과목 문제보다 훨씬 오래 걸릴 수 있어요. 앞 쟁점을 먼저 정리해서 보험사가 진단서 문제로 시간을 끌지 못하게 하고, 판본 쟁점은 따로 서면으로 가는 게 순서라고 봐요. 두 개를 한 번에 던지면 쉬운 쪽도 같이 묶여서 늦어지더라고요.