위 내시경 절제 후 점막내라는 병리 표현을 어느 분류에 놓아야 할까요

위 병변은 병리 표현과 진단서 코드가 다르게 읽히는 대표적인 자리라 다툼이 자주 생겨요. 점막 내 국한이라는 표현을 두고 임상과는 침윤성으로 코드를 매기는 경우가 있고 보험사는 약관의 분류 정의를 근거로 다르게 보려는 경우가 있습니다. 어느 쪽이 맞느냐는 그 계약 약관이 분류 기준을 어떻게 정했느냐로 갈리는 문제예요. 확보하실 자료는 병리보고서 원본 전문이에요. 결론부만 보지 마시고 침윤 깊이와 분화도가 적힌 본문까지 받으세요. 그리고 약관에서 분류 정의를 찾아 그 문장을 그대로 옮겨 적으시고 병리 표현과 한 줄씩 대조해 보세요. 약관이 특정 분류 기준을 인용하고 있으면 그 기준의 어느 항목에 해당하는지가 쟁점이 됩니다. 보험사가 분류를 달리 본다면 어떤 약관 조항과 어떤 병리 문구를 근거로 하는지 서면으로 달라고 요청하시고요. 그 근거가 약관 문구인지 내부 기준인지에 따라 다툴 여지가 달라져요. 고객께는 코드가 잘못됐다는 게 아니라 약관 분류 정의와 병리결과를 대조하는 단계라고 설명드리는 편이 낫습니다. 결론은 케이스마다 다를 수 있어서 지금 단정은 어렵습니다.

보험사 회신에 의료자문을 거쳤다는 말이 있으면 자문 과목이 병리인지 소화기인지 물어보세요. 어느 과의 시각으로 본 건지에 따라 대응 자료가 달라져요.

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