중대한 수술 정의가 CI 약관마다 달라서 헷갈립니다

중대한 수술은 보통 약관이 특정 수술을 열거하거나 요건을 정해 정의하는 편이라, 넓게 유추하기보다 그 조항에 열거·정의된 내용으로 보는 게 안전해요. 이번 수술의 정식 술기명과 코드를 그 정의 목록과 대조하시고, 목록에 없으면 준용 조항이 있는지 확인하세요. 약관마다 정의가 다르니 그 계약 문서로만 판단하시고, 경계면 자의로 넣지 말고 심사에서 보시길 권합니다.

CI의 중대한 수술은 표준약관에 정의가 없고 그 상품 약관이 전부라, 판단이 조심스러운 게 당연한 것 같아요. 접근은 두 층으로 나누면 돼요. 첫 층은 정의 조항의 구조예요. 수술의 일반 정의(의료기구로 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것)에 더해, 중대한 수술은 대상 수술을 열거하거나 요건을 정하고 제외 사항을 붙이는 형태가 많아요. 둘째 층은 해석 원칙이에요. 금감원은 수술비 안내에서 수술은 절단 · 절제 등 조작이 있어야 하고 열거형 수술분류표 특약은 표에 있어야 한다고 정리했어요. 반대로 질병 · 상해보험 표준약관은 보험금을 지급하지 않는 사유처럼 계약자에게 불리한 내용을 확대 해석하지 않는다고 적어요. 정의 목록에 없는 수술을 유추로 넣지 않는 것과 제외 문구를 넓게 읽어 빼지 않는 것이 동시에 적용돼요. 재료는 수술기록지의 마취 방법 · 접근 경로 · 조작 내용과 세부내역서의 수술료 항목, 심평원 청구코드예요. 정식 술기명과 코드를 정의 조항의 문언과 나란히 놓고, 준용 조항이나 신의료기술 간주 문구가 있는지도 확인하세요. 대조 결과를 조문 근거와 함께 서면으로 남기고, 경계에 있으면 자의로 넣거나 빼지 말고 심사 의견을 구하세요. 회사와 갈리면 금감원 분쟁조정이 창구예요. 이번 수술이 정의에 드는지는 약관 문언을 봐야 해서 여기서 판단은 못 해요.