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손사인SONSAIN

경계성 난소종양이 암 담보가 아니라는데 어떻게 설명드려야 하나요

연차소멸· 조회 47
난소 경계성종양 진단받으신 고객 건입니다. 암진단비를 청구했는데 보험사가 경계성종양은 일반암 담보가 아니라 소액 담보로 본다고 합니다. 경계성이라는 말이 정확히 뭘 뜻하는지도 모르겠고 고객께 어떻게 설명드려야 할지 막막합니다.

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답변 4

나무늘보

경계성종양은 양성과 악성 사이라 병리에서 borderline으로 표현되는 경우가 많고 상당수 약관이 일반암이 아닌 소액 담보로 분류하는 편이에요. 다만 이 계약 약관 별표에서 경계성종양 항목이 어디로 들어가는지 직접 확인하셔야 정확합니다. 병리결과지의 정확한 표현과 코드를 약관에 대조해보세요.

통화대기

분류가 소액이라고 바로 정리하기 전에 병리를 한 번 더 보시는 걸 권합니다. 경계성으로 나왔다가 최종 병리에서 침윤이 확인돼 진단명이 바뀌는 경우도 있어서요. 최종 병리결과지가 확정본인지, 추가 검사 예정은 없는지 병원에 확인하고 나서 담보를 판단하셔도 늦지 않습니다.

연차소멸

최종 병리 확정본인지부터 확인하겠습니다.

약관정독하는올빼미84

경계성종양은 병리에서 양성도 악성도 아닌 중간 성질로 보고된 종양이고, 약관은 이를 코드로 다뤄요. 공개된 한 약관의 분류표는 경계성종양을 D37~D48(행동양식 불명 또는 미상의 신생물, 일부 세분류 제외)로 두고, 암과 제자리암(D00~D09)을 각각 다른 표로 묶어요. 소액 담보로 본다는 회사의 말은 병리 진단이 경계성으로 적히고 그에 대응하는 코드가 경계성 분류표 안에 있다는 뜻이에요. 확인은 두 문서로 해요. 첫째, 병리 보고서의 최종 진단 문장이에요. borderline이라는 단어와 함께 미세침윤 · 착상 소견이 있는지, 최종본인지 추가 검사 예정인지가 갈림길이에요. 둘째, 약관 별표에서 이 계약의 암 · 제자리암 · 경계성종양 담보가 각각 어느 코드 목록을 갖는지예요. 이 셋의 담보는 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직 · 세포 검사의 현미경 소견을 기초로 진단확정하는 구조라 임상의 소견서만으로는 자리가 안 바뀌어요. 회사가 감액 지급했다면 근거 코드와 분류표 항목을 서면으로 받으세요. 질병 · 상해보험 표준약관의 약관의 해석 조항은 뜻이 명백하지 않으면 계약자에게 유리하게 해석하도록 정해서 코드가 두 표에 걸치면 그 조항이 재료가 돼요. 병리 최종본 확보, 코드 대조표 작성, 회사 근거 서면 요청 순서로 가세요.

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이 글의 실무 견해는 작성자 개인의 의견이며 법률·손해사정 자문이 아닙니다. 실제 사건은 약관과 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다.