일반암 (암진단비의 "암")에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

분류표의 범위. 일반암의 범위는 상품 별표가 정한다. C44 · C73을 유사암으로 빼고 C50 · C61 · 대장점막내암을 별도로 두는 구조가 확인되지만, 회사 · 판매 시기마다 다르므로 담보 이름만으로 판단하지 않는다. 원발부위 기준. C77~C80은 원발부위가 확인되면 원발부위 코드로 분류하는 구조다. 갑상선암이 림프절로 전이된 경우처럼 원발암이 유사암이면 일반암으로 볼지가 다퉈지고, 원발부위 기준 문구가 없던 옛 약관에서는 판단이 엇갈렸다. 진단 주체. 대법원 2020다234538 은 고액암에 대해 병리 · 진단검사 전문의 요건이 적용된다고 봤고, 분쟁조정 2019-5호는 병리검사를 토대로 한 임상의 진단도 병리학적 진단으로 봤다. 누가 무엇을 근거로 진단했는지가 요건 판단의 축이다.

일반암 (암진단비의 "암") 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다. 2. 진단서 코드(C · D)와 병리결과지를 확인하고, 약관 악성신생물 분류표 · 유사암 정의와 대조한다. 3. 전이가 있으면 원발부위와 전이 부위 코드를 모두 적고 원발부위 기준 문구가 약관에 있는지 본다. 4. 보장개시일 · 감액기간과 결과보고일을 비교한다.

용어 사전진단비 · 질병

일반암 (암진단비의 "암")

일반암 뜻 · 일반암 진단비 · 악성신생물 분류표 · 암 진단비 기준

유사암(소액암)으로 따로 빼지 않은 암을 흔히 일반암이라 부른다. 약관 용어는 대개 "암"이고, 범위는 상품 별표(악성신생물 분류표)가 KCD 코드로 정한다.

"일반암"은 약관 정의어라기보다 업계 통칭이다. 공개된 한 암보험 약관의 악성신생물 분류표는 C00~C97을 기본으로 하되 기타피부암(C44) · 갑상선암(C73)을 유사암 쪽으로 빼고, 상품에 따라 유방(C50) · 전립선(C61) · 대장점막내암을 별도 담보로 둔다. 같은 약관은 D45 · D46 · D47.1 · D47.3 · D47.4 · D47.5를 암 쪽 분류표에 넣었다.

확인된 약관 구조의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직 · 미세바늘흡인 · 혈액 검사의 현미경 소견으로 하는 방식이고, KCD 개정 뒤 분류가 바뀌어도 진단 당시 시행 중인 KCD로 판단한다는 문구를 둔 약관이 있다. 분쟁조정은 계약 당시 KCD에서 악성이던 종양은 뒤에 상피내로 바뀌어도 약관상 암이라고 본 예가 있다.

C77~C80(이차성 · 상세불명 부위)은 원발부위가 확인되면 원발부위 기준으로 분류하는 구조라, 갑상선암이 림프절로 전이된 경우처럼 일반암인지 유사암인지가 다퉈진다.

실무에서 다퉈지는 지점

1분류표의 범위. 일반암의 범위는 상품 별표가 정한다. C44 · C73을 유사암으로 빼고 C50 · C61 · 대장점막내암을 별도로 두는 구조가 확인되지만, 회사 · 판매 시기마다 다르므로 담보 이름만으로 판단하지 않는다.
2원발부위 기준. C77~C80은 원발부위가 확인되면 원발부위 코드로 분류하는 구조다. 갑상선암이 림프절로 전이된 경우처럼 원발암이 유사암이면 일반암으로 볼지가 다퉈지고, 원발부위 기준 문구가 없던 옛 약관에서는 판단이 엇갈렸다.
3진단 주체. 대법원 2020다234538 은 고액암에 대해 병리 · 진단검사 전문의 요건이 적용된다고 봤고, 분쟁조정 2019-5호는 병리검사를 토대로 한 임상의 진단도 병리학적 진단으로 봤다. 누가 무엇을 근거로 진단했는지가 요건 판단의 축이다.
4진단확정일. 확인된 약관 구조는 결과보고 시점을 진단확정 시점으로 둔다. 분쟁조정 2011-39호처럼 약관이 인정하지 않는 검사의 의증은 확정일이 되지 못할 수 있어, 감액기간 · 면책기간 경계에서는 검사일과 결과보고일을 구분한다.

확인할 것

가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다.
진단서 코드(C · D)와 병리결과지를 확인하고, 약관 악성신생물 분류표 · 유사암 정의와 대조한다.
전이가 있으면 원발부위와 전이 부위 코드를 모두 적고 원발부위 기준 문구가 약관에 있는지 본다.
보장개시일 · 감액기간과 결과보고일을 비교한다.

근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 일반암 (암진단비의 "암")이란 무엇인가요?: 유사암(소액암)으로 따로 빼지 않은 암을 흔히 일반암이라 부른다. 약관 용어는 대개 "암"이고, 범위는 상품 별표(악성신생물 분류표)가 KCD 코드로 정한다.
Q. 일반암 (암진단비의 "암")에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 분류표의 범위. 일반암의 범위는 상품 별표가 정한다. C44 · C73을 유사암으로 빼고 C50 · C61 · 대장점막내암을 별도로 두는 구조가 확인되지만, 회사 · 판매 시기마다 다르므로 담보 이름만으로 판단하지 않는다. 원발부위 기준. C77~C80은 원발부위가 확인되면 원발부위 코드로 분류하는 구조다. 갑상선암이 림프절로 전이된 경우처럼 원발암이 유사암이면 일반암으로 볼지가 다퉈지고, 원발부위 기준 문구가 없던 옛 약관에서는 판단이 엇갈렸다. 진단 주체. 대법원 2020다234538 은 고액암에 대해 병리 · 진단검사 전문의 요건이 적용된다고 봤고, 분쟁조정 2019-5호는 병리검사를 토대로 한 임상의 진단도 병리학적 진단으로 봤다. 누가 무엇을 근거로 진단했는지가 요건 판단의 축이다.
Q. 일반암 (암진단비의 "암") 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다. 2. 진단서 코드(C · D)와 병리결과지를 확인하고, 약관 악성신생물 분류표 · 유사암 정의와 대조한다. 3. 전이가 있으면 원발부위와 전이 부위 코드를 모두 적고 원발부위 기준 문구가 약관에 있는지 본다. 4. 보장개시일 · 감액기간과 결과보고일을 비교한다.