암 진단비 분쟁 유형별 정리 — 경계성 · 제자리암 분류, 점막내암, 유암종, 전이암 원발부위, 병리 진단, 재진단, 고지의무

암 진단비를 거절하거나 줄여 줄 때 회사가 드는 사유는 대개 정해져 있다. "약관상 암이 아니라 경계성종양 · 상피내암이다", "병리학적 진단확정이 없다", "원발부위 기준으로 소액암이다", "이미 지급한 담보다", "책임개시 전 진단이라 무효다", "고지의무 위반이다", "암이 사망의 직접 원인이 아니다". 각각의 다툼은 판결 · 결정이 쌓인 판단축이 있어, 사유를 먼저 특정하면 무엇을 모아야 하는지가 정해진다.

공통 출발점은 두 가지다. 하나는 가입 시점 약관이 암을 어떻게 정의했는지 — 어느 차수의 한국표준질병 · 사인분류(KCD)를 인용하고 별표에 어떤 코드를 넣었는지, 개정 대응 문구가 무엇인지 — 다. 다른 하나는 병리결과지 원문이다. 형태분류 코드(/1 · /2 · /3), 침윤 깊이, 조직형, 결과보고일이 거의 모든 다툼의 재료가 된다. 진단서 코드는 의사가 어떤 분류 기준을 따랐는지에 따라 달라질 수 있다는 점이 판례에서 반복해 확인됐다.

이 판단들의 공통 근거는 약관 해석 원칙이다. 질병 · 상해보험 표준약관 제40조는 약관의 뜻이 명백하지 않으면 계약자에게 유리하게 해석하고 보험금을 지급하지 않는 사유를 확대 해석하지 않는다고 정한다. 다만 문언이 한 가지로 읽히면 이 원칙으로 결론이 바뀌지 않는다는 판례(대법원 2018다203395)도 함께 본다.

같은 종양이 KCD 개정에 따라 악성(C)에서 상피내(D0x) · 경계성(D37~D48)으로 옮겨진 경우가 있다. 이때 진단 시점의 분류로 소액 담보만 지급하면 다툼이 생긴다. 금감원 분쟁조정 제2012-14호는 2004년 가입 암보험의 약관이 제4차 KCD를 기준으로 삼았는데, 2010년 조직검사에서 나온 "악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종"이 4차에서는 난소의 악성신생물(C56)이고 진단 당시 5차에서는 경계성으로 바뀐 사안이었다. 회사는 경계성종양 진단자금만 지급했다.

위원회는 암 진단자금과의 차액을 지급하라고 했다. 별표 단서의 "제5차 개정 이후 분류에서 약관에 해당하는 질병이 있으면 그 질병도 포함한다"는 4차에서 악성이 아니던 것이 이후 악성이 되면 추가한다는 뜻이고, 반대로 악성에서 빠지면 보지 않는다는 내용은 약관에 없다는 이유였다. 진단확정도 해부병리 전문의의 조직검사로 갖췄다.

제2019-5호는 방광의 "비침습성 유두상 요로상피세포 암종, 고등급" 사안이다. 2006년 가입 특약은 제4차 KCD를 인용했는데, 4차 형태분류는 유두상 이행세포 암종을 침윤 여부와 관계없이 M8130/3(악성)으로 두고 C67에 대응시켰고 비침범성을 M8130/2로 나눈 것은 5차부터였다. 회사는 비침습성이라 상피내암(D09)이라며 소액만 지급하려 했지만, 위원회는 계약 당시 판에서 악성이면 이후 개정으로 빠져도 약관상 암이라고 봤다. 행동양식 코드를 바꾸는 "다른 보고자료"는 검사 자료가 아니라 의사의 최종 진단을 뜻한다는 통계청 회신도 근거로 들었다.

반대로 약관이 "진단 당시 시행 중인 KCD로 판단한다"는 문구를 두었다면 결론이 갈린다. 그래서 이 유형의 첫 확인은 약관 별표가 어느 차수를 기준으로 하고 개정 대응 문구가 어느 방향인지다.

• 가입 시점 약관 별표의 기준 KCD 차수와 개정 대응 문구(확대 방향만인지, 진단 당시 기준인지)
• 병리결과지의 진단명과 형태분류 코드(/2 · /3), 침윤 여부 기재
• 주치의 최종 진단서의 코드 — 임상적 추정과 최종 진단이 따로 있으면 둘 다

대장 점막내암은 암세포가 점막고유층까지 침윤했으나 점막하층에는 이르지 않은 것이다. 국내 병리학계 다수는 TNM 병기 분류에 따라 행동양식 코드 /2(상피내)를 부여해 왔고, 그래서 진단서가 C코드로 나오기도 D01로 나오기도 한다. 2010년 무렵 대법원은 이 다툼을 연달아 정리했다.

대법원 2010다71158 은 약관이 TNM 분류가 아니라 KCD의 기준 · 용어만 인용했고, KCD에는 대장의 예외 규정이 없으며, 점막내 암종은 방치하면 침윤 · 전이할 수 있어 악성의 행동양식을 가진다고 봤다. 병리학회 설문에서도 /2 동의가 81.7%, /3 동의가 16.3%로 기준이 통일되지 않았다는 점, 1988년 대장암 취급지침서가 점막내암을 1기암으로 분류해 온 점까지 들어 "상피내암"은 다의적이고 작성자 불이익 원칙에 따라 점막내 암종을 뺀 상피내 암종만 해당한다고 봤다(2009다60305 와 같은 틀).

2011다1118 은 전이 위험이 거의 없다는 의학적 평가를 이유로 상피내암으로 본 원심을 파기했다. 2010다93011 은 같은 "점막 고유층 침윤" 소견인데 한 사람은 진단서가 C19, 다른 사람은 진단의사가 TNM 분류에 따라 D01로 적은 사안에서, D01 진단만으로 청구를 배척하지 말고 그 질병이 KCD 기준으로 악성 신생물인지 다시 심리하라고 했다. 진단서 코드보다 병리 소견이 기준이라는 뜻이다.

그 뒤 상품 약관은 대장점막내암을 별도로 정의해 별도 담보로 두는 구조가 확인된다. 이 유형의 첫 확인은 가입 시점 약관에 대장점막내암 정의가 있는지다. 있으면 그 담보로 가고, 없으면 위 판례의 틀이 그대로 쓰인다.

• 병리결과지의 침윤 깊이 기재(상피내 · 점막고유층 · 점막하층)와 형태분류 코드
• 진단서 코드가 D01이면 진단의사가 어떤 분류 기준을 따랐는지에 대한 회신
• 가입 시점 약관의 상피내암 · 대장점막내암 정의 조항과 인용 KCD

1cm 미만 · 저등급 직장 신경내분비종양(유암종)은 병리학회 기준으로는 경계성(/1, D37)으로 분류하자는 제안이 있었고, KCD 문언으로는 악성(M8240/3, C20)으로 읽힌다. 대법원 2017다256828 은 0.4cm 직장 유암종 사안에서 진료기록감정이 경계성(D37.5)이라고 했는데도, 약관이 인용한 제3차 KCD는 충수가 아닌 부위의 상세불명 유암종을 크기 · 침윤 · 분화도 구분 없이 M8240/3으로 두었다며 작성자 불이익 원칙으로 암이라고 봤다. 병리 보고서에 "암"이라는 말이 없어도 그 보고서를 토대로 임상의가 C20을 붙였다면 병리학적 진단이라고 했다.

같은 날 2017다285109 는 제6차 KCD를 인용한 약관 사안이다. 병리의사는 M8240/1로, 임상의는 D37.5로 진단서를 썼지만 다른 병원 병리 전문의들이 같은 슬라이드로 "잘 분화된 신경내분비 종양 1등급"이라 했고 C20 진단서가 나왔다. 대법원은 KCD가 크기 · 침윤 · 분화도로 분류번호를 나누지 않고, 질병코딩지침서의 "/1로 분류할 수 있다"는 각주는 보조자료라 KCD와 상충하면 KCD가 우선한다며 암으로 본 원심을 유지했다. L세포 타입 확인 면역염색을 하지 않았다는 사실도 적혔다. 2011다13968 도 직장유암종을 약관의 암으로 본 원심을 정당하다고 했다.

CI보험의 "중대한 암"에서도 같은 다툼이 있었다. 금감원 제2018-2호는 제7차 KCD와 WHO 분류에 따라 형태분류 /3으로 나온 직장 신경내분비종양에 회사가 "침윤파괴적 증식" 문구를 실제 침윤 요건으로 읽고 제3 의료기관 병리자문(혈관 · 근육층 침윤 없음)을 들어 거절한 사안에서, 그 문구는 악성종양의 특징을 부연한 것이지 추가 요건이 아니고 약관에 혈관 · 근육층 침윤 요건도 없다며 CI보험금을 지급하라고 했다.

• 병리결과지의 형태분류 코드(/1 · /3), 등급(Grade), 크기, 침윤 범위
• L세포 타입 확인 면역염색을 했는지
• 가입 약관이 인용한 KCD 차수(3 · 6 · 7차에 따라 논거가 다름)와 CI 약관의 제외 조항

원발부위 기준 조항은 KCD 지침에 따라 이차성 코드(C77~C80)를 일차성 암이 확인되면 원발부위로 분류하도록 적는다. 이 조항이 있으면 갑상선암이 림프절로 전이돼도 갑상선암(C73)으로 남아 소액 담보로 간다. 다툼은 세 갈래로 정리됐다. 조항이 없던 옛 약관에서는 금감원 제2019-17호가 전이암을 별도 암으로 보아 암치료비와 보험료 납입면제를 인정했다.

조항이 있으면 설명했는지가 쟁점이다. 대법원 2023다250746 은 하급심 판단이 엇갈리는 다수 소액사건이라 대법원이 판단할 필요가 있다고 보고 원발부위 조항을 설명의무 대상인 중요한 내용으로 봤고, 2023다274056 도 같은 판단을 했다. 설명하지 않았으면 회사는 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없다.

그렇다고 두 진단비를 겹쳐 받는 것은 아니다. 2023다245058 은 조항을 주장할 수 없을 때도 약관에 달리 정함이 없는 한 일반암 진단 보험금을 기준으로 하되 이미 지급한 갑상선암 보험금을 공제한 나머지를 지급하면 된다고 봤고, 2023다274056 은 이미 고액질병 보험금을 받은 이상 갑상선암 보험금 추가 청구를 받아들이지 않은 결론이 옳다고 했다.

전이 부위 코드를 원발 코드처럼 적은 진단서는 반대 방향의 문제를 낳는다. 대법원 2020다234538 은 병리검사에서 두 차례 편평상피세포암으로 나왔는데 임상의가 고액암인 두개안면골의 악성신생물(C41)로 진단서를 쓴 사안에서, 병리 감정의가 뼈로 침윤 · 전이됐다고 C41로 분류할 수 없다고 했고 병리 결과와 다른 임상 진단으로는 고액암 진단확정이 안 된다고 봤다.

• 가입 시점 약관 별표 · 유의사항에 원발부위 문구가 있는지
• 청약서 · 상품설명서 · 설명 확인 서명 · 녹취에 그 조항의 설명이 있는지
• 진단서의 원발 코드와 이차성 코드가 병리결과지와 맞는지
• 이미 받은 진단비의 담보명 · 금액 · 날짜

공개된 암 약관의 구조는 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직 · 미세바늘흡인 · 혈액검사의 현미경 소견으로 진단확정하고, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때만 임상학적 진단이나 문서화된 기록으로 갈음한다. 이 예외 문구를 어디까지 넓힐 수 있는지가 다퉈졌다. 대법원 2018다203395 는 수막의 종양(D32.9)이 재발 가능성 · 신경학적 장해로 임상적으로 악성에 준하더라도 병리상 양성이 명백하면 "병리학적 진단이 가능하지 않을 때"가 아니어서 임상학적 진단이 보충적으로 쓰일 수 없다고 봤고, 약관이 한 가지로 읽혀 작성자 불이익 원칙도 적용되지 않는다고 했다.

병리 결과를 토대로 한 임상의 진단은 다르다. 금감원 제2019-5호는 병리 전문의는 형태학적 특징을 보고할 뿐 병명을 진단하지 않고 진단서는 직접 진찰한 의사만 쓸 수 있으므로, 임상의 진단을 인정하지 않으면 청구권자가 어떤 방법으로도 암을 증명할 수 없다고 봤다. 회사 의료자문은 적정성 판단 자료가 될 수 있어도 약관상 진단확정은 아니고, 명백히 잘못됐다는 특별한 사정이 없으면 주치의 판단을 우선 존중한다고 했다.

조직검사 전 단계는 진단확정으로 보지 않은 결정이 있다. 제2013-26호는 영상의학과의 유방촬영 · 초음파 판독으로 유방암 진단과 조직검사 권유만 받은 상태를 약관상 암의 진단확정으로 보기 곤란하다고 봤다. 분류표에 없는 코드를 임상 소견으로 바꿀 수 없다고 본 제2011-46호도 같은 방향이다 — 항암치료를 받는 혈구탐식성 림프조직구증(D76.1)이 소아암 분류표에 없어 소아암 진단금 대상이 아니라고 봤다(일반암 진단급여금은 이미 지급된 상태였다).

• 병리검사를 했다면 병리결과지 원문, 하지 못했다면 그 이유가 적힌 주치의 소견
• 임상의 진단서가 어떤 병리 결과를 토대로 했는지 적힌 기재
• 의료자문으로 거절됐다면 자문 원문(검토 자료 · 자문의 전문과목)

암 진단비는 같은 담보에서 최초 1회 지급하는 구조가 일반적이라, 이미 받았으면 재발 · 전이가 있어도 그 담보에서 다시 받지 않는 것이 원칙이다. 재발을 보장하는 특약(재진단암 등)은 자기 요건을 따로 두므로 가입한 특약 문언으로 본다.

다툼이 큰 것은 가입 전에 치료한 암이 가입 뒤 다시 나온 경우다. 금감원 제2017-16호는 계약 13~14년 전 고환암 치료 이력이 있는 단체보험 피보험자가 같은 암으로 진단된 사안에서, 재발 면책 조항이 없고 5년 이상 추가 치료가 없어 완치로 볼 수 있으면 보험기간 중 진단확정이라고 봤다. 제2009-32호도 가입 4년 6개월 전 치료가 끝난 암이 책임개시 뒤 재발한 사안에서 무효 조항의 대상은 계약일부터 책임개시일 사이의 진단이라며 새로운 암 진단으로 봤다.

재발 가능성을 들은 상태라면 고지의무가 걸린다. 대법원 99다37474 는 위암 치료 종료 뒤 5년이 지났더라도 검사에서 재발 가능성을 듣고 재검사를 요구받은 상태는 질문표에 없더라도 고지할 중요한 사항이라고 봤다. 제2017-16호가 지급으로 간 데에는 단체보험이라 고지 기회 자체가 없었다는 사정도 있었다.

책임개시 전 암 진단확정 때 계약을 무효로 하는 조항은 상법 제644조의 취지에 따른 것으로 유효하다(대법원 97다50091). 이 무효는 고지의무 해지와 별개로 작동한다. 제2005-38호는 청약 4개월 전 지방육종(악성) 진단을 받고 적부심사에서 병명을 "지방종"으로 알린 사안에서, 고지의무 위반 해지는 할 수 없어도 책임개시 전 암 진단이라 계약이 무효라고 봤다.

해지 · 취소 · 무효가 한 사건에서 갈린 예가 제2011-17호다. 림프종 치료 중 가입한 어린이보험과 그 뒤 가입한 종신보험이 있었고 피보험자는 급성골수성백혈병으로 사망했다. 위원회는 고지의무 위반은 분명하지만 두 계약 모두 해지권 제한 기간(책임개시일부터 2년)이 지나 해지할 수 없다고 봤다. 약관상 "뚜렷한 사기 의사" 취소는 책임개시일부터 5년 이내여야 하는데 취소 통지가 도달한 날 기준으로 어린이보험은 5년이 지나 취소할 수 없고 종신보험은 취소할 수 있다고 했다. 림프종과 백혈병은 직접 인과관계가 없어 상법 제644조 무효도 아니라고 봤지만, 암보장특약은 책임개시일 전 림프종 진단이라 특약 무효가 정당하다고 했다.

사기 취소는 엄격하게 본다. 제2013-26호는 해지 기간이 지난 뒤 회사가 "가입 전 유방암 진단을 숨긴 뚜렷한 사기 의사"로 취소한 사안에서, 약관이 든 예(암 진단확정을 숨김 등)와 같은 수준이어야 하고 회사가 증명해야 하며, 영상 소견만으로는 암 진단확정이 아니고 TM 녹취에서 실제로는 치료 여부만 물었다며 사망보험금 전액 지급을 인정했다. 형사 쪽에서도 대법원 2010도6910 은 림프종 병력을 숨긴 종신보험 가입에서 고지의무 위반만으로 보험금 사기의 기망을 단정할 수 없고 보험사고의 우연성을 해칠 정도여야 한다고 봤다. 부활 계약에서 감액기간을 다시 적용한 처리를 부당하다고 본 제2016-13호도 이 유형에 함께 둔다.

• 계약일 · 책임개시일 · 부활일과 진단확정일(결과보고일)
• 해지 · 취소 통지서의 사유와 도달일 — 해지권 제한(2년 · 3년), 사기 취소 기간(약관이 정한 기간)
• 청약서 · TM 녹취의 실제 질문 문언

암 진단비 거절에서 고지의무는 두 단계로 다퉈진다. 첫째는 위반 자체다. 대법원 2009다103349 와 금감원 제2013-4호는 경과관찰 안내만 받은 갑상선 결절의 미고지를 고의 · 중과실이 아니라고 봤지만, 제2009-80호(두 해 연속 결절과 진료 권유 소견)는 위반으로 봤고, 제2008-2호(유방촬영의 양성 추정 결절과 초음파 권유를 듣고도 미고지, 가입 5개월 뒤 같은 결절이 유방암)는 위반과 인과관계를 모두 인정했다. 검진 소견이 경과관찰인지, 추가검사 · 진료 권유인지가 갈림길이다.

둘째는 위반과 이번 암 사이의 인과관계다. 대법원 2010다25353 은 고혈압 미고지와 백혈병 사이에 인과관계가 없어도 상법 제651조에 따른 해지는 할 수 있되 보험금 지급책임은 인과관계에 따라 달라진다고 봤다. 2024다272941 은 계약 당일 받은 진료의뢰서의 백혈구 · 혈소판 수치 상승이 뒤에 진단된 만성 골수성 백혈병의 주된 진단 지표였던 사안에서, 인과관계 부존재의 증명책임은 계약자 측에 있고 조금이라도 인과관계를 인정할 여지가 있으면 보험금 지급을 거절할 수 있다고 봤다.

반대로 연결이 끊긴 예도 있다. 금감원 제2012-17호는 가입 전 목 · 사타구니 림프절 종대로 진료의뢰서를 받은 사실을 알리지 않았지만, 조직검사상 그 림프절은 처음부터 끝까지 반응성 증식이었고 림프종은 9개월 뒤 복강 안에서 새로 진단됐으며 진단 병원 소견서도 둘이 연관되지 않는다고 적은 사안에서, 해지는 정당하되 해지 전 보험금(진단 · 입원 · 사망)은 지급하라고 했다. 미고지 부위 · 수치가 이번 암의 진단 경로와 이어지는지가 판단축이다.

암사망 담보는 대개 암으로 진단확정되고 그 암을 직접적인 원인으로 사망했을 때 지급한다. 진단비가 나왔어도 사망보험금은 따로 다퉈진다. 금감원 제2012-16호는 오랜 간경변 치료 중 간세포암 소견이 나오고 9개월 뒤 패혈증으로 사망한 사안에서, 직접적인 원인은 결과 발생에 가장 큰 영향을 미친 사건이고 입증책임은 청구권자에게 있다고 봤다.

그 사건의 사망진단서는 선행사인란에만 간암이 적혔고 직접사인 · 중간선행사인란은 비어 있었다. 병원 소견서는 처음에 "간경화 악화 및 패혈증"이라고 했다가 뒤에 간세포암을 추가했지만 변경 사유가 설명되지 않았고, 영상의 결절 크기와 사망 직전까지 변화가 없던 경과가 의료자문의 근거가 됐다. 위원회는 암사망보험금 거절이 부당하다고 보기 어렵다고 했다(특정암진단금은 지급된 상태였다). 사망진단서의 인과 구조 어디에 암이 적혔는지가 첫 자료다.

어느 유형이든 출발은 근거 조문이 적힌 부지급 · 감액 사유를 서면으로 받는 것이다. 의료자문으로 거절됐다면 자문 원문을 받아 대조하고, 동의하지 않으면 표준약관 제4조 제9항에 따라 회사와 함께 종합병원 소속 전문의를 제3자로 정해 판정받을 수 있다(비용은 회사 부담). 회사 재심사로 풀리지 않으면 금감원 분쟁조정(제37조)을 신청할 수 있고, 보험금청구권의 소멸시효는 3년이다(제39조).

위 판결 · 결정은 모두 그 사건 약관의 문언(인용 KCD 차수 · 진단확정 조항 · 원발부위 문구 · 제외 조항)에 묶인 판단이다. 같은 진단명이라도 약관 문언과 병리 소견이 다르면 결론이 갈리고, 2016년 이전 결정례는 그 뒤 약관 · 판례와 방향이 다를 수 있다. 개별 사안이 어느 담보로 얼마나 지급되는지는 가입한 약관과 병리 · 진료 기록을 함께 봐야 정해진다.

• 분류 다툼(경계성 · 상피내 · 점막내 · 유암종) — 가입 약관 별표와 인용 KCD 차수, 병리결과지(형태분류 코드 · 침윤 깊이 · 등급 · 면역염색)
• 원발부위 다툼 — 원발부위 문구 유무, 설명 기록, 진단서의 원발 · 이차성 코드, 기지급 진단비 내역
• 병리 진단 다툼 — 병리결과지 원문, 임상의 진단의 근거, 병리검사를 못 한 이유
• 재진단 · 무효 다툼 — 과거 치료 종료일 · 추적관찰 기록, 계약 · 책임개시 · 부활일, 진단 결과보고일
• 고지의무 · 취소 다툼 — 청약서 · 녹취, 가입 전 검진 소견 문구, 미고지 사항과 이번 암의 진단 경로
• 암 사망 다툼 — 사망진단서의 직접 · 중간 · 선행사인, 소견서 변경 이력, 영상의 병기 · 진행 기록