재평가를 요청했는데 보험사가 거절해서 어떻게 해야 할지 난감해요

재평가 가능 여부는 약관에 그 요건이 어떻게 적혀 있는지로 갈려요. 어떤 약관은 장해 상태가 악화되면 재청구를 인정하고, 어떤 약관은 최초 평가로 확정한다고 두기도 해서 조항부터 확인해야 합니다. 거절이 부당한지 다투려면 실제로 악화됐다는 객관적 자료(이전 대비 영상·검사 변화)와 그게 같은 사고에서 비롯됐다는 연결이 필요해요. 보험사 거절 사유를 문서로 받아 약관 요건과 대조하세요.

재평가라는 말이 약관에서는 악화된 상태를 기준으로 한다는 문구로 나옵니다. 질병·상해보험 표준약관은 장해지급률을 상해 발생일이나 질병 진단확정일부터 180일 이내에 확정하는 것을 원칙으로 하고, 그 안에 확정되지 않으면 180일째에 의사가 판단한 고정될 상태를 기준으로 삼습니다. 그리고 그 뒤 일정 기간 안에 장해상태가 더 나빠지면 악화된 상태를 기준으로 한다고 적는데, 그 기간을 보험기간 10년 이상 계약은 2년, 10년 미만은 1년으로 둡니다. 한시장해(일정 기간만 남는 장해)는 5년 이상 남을 것으로 보면 해당 지급률의 20%를 인정한다는 총칙 규정도 함께 읽으셔야 해요. 처음에 한시로 본 판정의 근거와 기간이 무엇이었는지가 출발점이 됩니다. 이 건이 그 기간과 요건에 닿는지는 약관 정의와 기록을 대조해 볼 일이라 여기서 판단은 못 해요. 거절 사유를 서면으로 받아 약관 문구와 나란히 놓으시고, 악화를 보여 줄 이전과 이후의 영상·검사 기록을 갖춰 다시 내신 뒤에도 다툼이 남으면 금융감독원 분쟁조정을 생각해 보세요. 지급사유에 합의가 안 될 때 보험수익자와 회사가 함께 종합병원 소속 전문의 중 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있고 비용은 회사가 부담한다는 조항도 같은 약관에 있습니다.