중이염으로 환기관 삽입한 수술이 수술 담보에 드는지 궁금합니다

수술기록지나 처치 기록에 술식 명칭이 정확히 적혀 있나요? 약관의 수술 정의와 대조하려면 그 명칭이 먼저 필요합니다.

수술 담보는 대개 약관의 수술 정의(절개·절제 등)와 수술 분류표를 기준으로 봐요. 처치가 간단해 보여도 정의와 분류에 들어오면 수술로 볼 여지가 있고, 반대면 통원 처치로 볼 수 있습니다. 술식 명칭을 약관 정의·분류표와 대조하시고, 애매하면 접수해서 심사 판단을 받는 편을 권합니다.

환기관 삽입술(고막을 작게 절개하고 공기가 통하도록 작은 관을 넣는 시술)은 짧게 끝나서 처치처럼 보이지만, 수술 담보 해당 여부는 걸린 시간이 아니라 약관의 수술 정의와 분류표 문언으로 정해져요. 첫 번째로 보실 건 가입한 수술 담보의 수술 정의 조항이에요. 정의는 대개 해당 특약 약관에 있고, 치료 목적인지, 의료기관에서 기구를 써서 신체에 조작을 가하는지, 정의에서 제외하는 행위가 무엇인지로 짜여 있어요. 환기관 삽입은 고막 절개가 동반되는 술식이라, 절개가 정의 요소에 들어 있는지와 제외 목록에 해당하는 행위가 있는지를 문구 그대로 대조하시면 됩니다. 두 번째는 수술 분류표나 종 구분이 있는 담보인지예요. 그런 담보는 정의를 통과해도 분류표의 어느 항목에 드는지가 따로 필요하고, 한쪽 귀인지 양쪽 귀인지에 따라 횟수를 어떻게 셀지가 약관 문언에서 갈릴 수 있어요. 반복 중이염이라면 이전 삽입술 이력과 같은 원인의 재수술인지도 함께 정리해 두세요. 자료는 수술기록지(술식 명칭, 절개 여부, 양측 여부), 진단서의 상병 코드, 진료비 세부내역서의 수술 항목 산정 내역이 기본이에요. 질병·상해보험 표준약관의 청구 서류 틀에 맞춰 청구서, 사고증명서, 신분증에 수술확인서를 더하고, 아이가 피보험자라면 법정대리인 관계 서류가 붙어요. 해당 여부를 두고 보험사와 의견이 갈리면 표준약관의 제3자 판정 조항도 쓸 수 있어요. 양쪽이 종합병원 소속 전문의 중 제3자를 함께 정하고 비용은 회사가 부담합니다. 먼저 술식 명칭을 약관 정의에 한 줄씩 대조한 메모를 만들어 두세요.

저도 여기서 막혔었는데...